Declaración Jurada de Salud
Picos Catamarqueños - Noviembre 16 al 23
Datos del Participante
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Apellido
Nombres
Número de Documento
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Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA)
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Grupo Sanguíneo
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Seleccione
O -
O +
A -
A +
B -
B +
AB -
AB +
NO SE
Edad
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Altura
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Peso
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Dirección, Ciudad, Provincia y Código Postal
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Número de Celular (sin "0" sin "15")
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Obra Social o Prepaga - Nº de Afiliado
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En caso de Emergencia notificar a (nombre, apellido y vínculo):
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Número de Celular de tercero (sin "0" sin "15")
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Nacionalidad
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¿Padece o alguna vez padeció alguna de las siguientes condiciones ?:
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DIABETES
AFECCIONES AL CORAZÓN
EPILEPSIA
Asma
HIPERTENSIÓN
PROBLEMAS DE COLUMNA
ESTÁ EMBARAZADA
NINGUNA
EN LOS SIGUIENTES CAMPOS, SI LA RESPUESTA ES "NO", RESPONDA "NO"
ALERGIAS (picaduras o mordeduras de insectos, plantas, alimentos y medicamentos).
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Cualquier persona que padezca alergias hacia insectos, plantas o alimentos deberá traer su propia medicación con dosis extra y saber administrársela a sí mismo.
LUXACIONES (indicar articulación)
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ES FUMADOR (indicar cuanto)
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¿SE ENCUENTRA ANTE CUIDADO MÉDICO?
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¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? (liste los medicamentos, dosis y efectos secundarios)
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(Indicar al guía en que lugar guarda la medicación)
¿ALGUNA OTRA CONDICIÓN QUE PUEDA PERJUDICAR SU SALUD?
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VACUNA ANTITETÁNICA:
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Seleccione
-No me vacuné
-Hace más de 10 años que me vacuné
-Hace menos de 10 años que me vacuné
¿Posee alguna secuela de COVID-19?
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¿Con cuanto calificaría su aptitud física?
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Peor
1
2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
RESUMA SU RÉGIMEN DE EJERCICIOS O ENTRENAMIENTO
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ALGUNA OTRA CONDICIÓN SUYA QUE EL GUÍA DEBA CONOCER
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¿Cómo nos conociste? (puedes elegir más de una opción)
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Por recomendación de otra persona
Instagram
Facebook
YouTube
Foros o Grupo
Radio
Televisión
A través de influencers
Por un artículo de prensa
Google
Twiter
Tik Tok
Publicidad radial
¿Necesita menú especial?
*
Seleccione
NO
VEGETARIANO
CELÍACO
VEGANO
Si es celíaco, avisar por WhatsApp para detalles del mismo.
Manifiesto, en carácter de declaración jurada, que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
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Confirmación de lectura:
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He leído y comprendido toda la información brindada en las dos páginas oficiales: la del viaje y la de últimos detalles. Me considero correctamente informado/a.
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