Declaración Jurada de Salud
Tilcara Calilegua - Noviembre 20 al 24
Datos del Participante
*
Apellido
Nombres
Número de Documento
*
Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA)
*
Grupo Sanguíneo
*
Seleccione
O -
O +
A -
A +
B -
B +
AB -
AB +
NO SE
Edad
*
Altura
*
Peso
*
Dirección, Ciudad, Provincia y Código Postal
*
Número de Celular (sin "0" sin "15")
*
Obra Social o Prepaga - Nº de Afiliado
*
En caso de Emergencia notificar a (nombre, apellido y vínculo):
*
Número de Celular de tercero (sin "0" sin "15")
*
Nacionalidad
*
¿Padece o alguna vez padeció alguna de las siguientes condiciones ?:
*
DIABETES
AFECCIONES AL CORAZÓN
EPILEPSIA
Asma
HIPERTENSIÓN
PROBLEMAS DE COLUMNA
ESTÁ EMBARAZADA
NINGUNA
EN LOS SIGUIENTES CAMPOS, SI LA RESPUESTA ES "NO", RESPONDA "NO"
ALERGIAS (picaduras o mordeduras de insectos, plantas, alimentos y medicamentos).
*
Cualquier persona que padezca alergias hacia insectos, plantas o alimentos deberá traer su propia medicación con dosis extra y saber administrársela a sí mismo.
LUXACIONES (indicar articulación)
*
ES FUMADOR (indicar cuanto)
*
¿SE ENCUENTRA ANTE CUIDADO MÉDICO?
*
¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? (liste los medicamentos, dosis y efectos secundarios)
*
(Indicar al guía en que lugar guarda la medicación)
¿ALGUNA OTRA CONDICIÓN QUE PUEDA PERJUDICAR SU SALUD?
*
VACUNA ANTITETÁNICA:
*
Seleccione
-No me vacuné
-Hace más de 10 años que me vacuné
-Hace menos de 10 años que me vacuné
¿Posee alguna secuela de COVID-19?
*
¿Con cuanto calificaría su aptitud física?
*
Peor
1
2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
RESUMA SU RÉGIMEN DE EJERCICIOS O ENTRENAMIENTO
*
ALGUNA OTRA CONDICIÓN SUYA QUE EL GUÍA DEBA CONOCER
*
¿Cómo nos conociste? (puedes elegir más de una opción)
*
Por recomendación de otra persona
Instagram
Facebook
YouTube
Foros o Grupo
Radio
Televisión
A través de influencers
Por un artículo de prensa
Google
Twiter
Tik Tok
Publicidad radial
¿Necesita menú especial?
*
Seleccione
NO
VEGETARIANO
CELÍACO
VEGANO
Si es celíaco, avisar por WhatsApp para detalles del mismo.
Manifiesto, en carácter de declaración jurada, que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
*
Confirmación de lectura:
*
He leído y comprendido toda la información brindada en las dos páginas oficiales: la del viaje y la de últimos detalles. Me considero correctamente informado/a.
Enviar
Should be Empty: