FORMULIR PENDAFTARAN
Informasi Bio Data Mahasiswa Baru
Informasi Umum
Nama Mahasiswa
*
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Email
*
example@example.com
Telepon/Whatsapp
*
-
Area Code
Phone Number
Tanggal Lahir
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Hari
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Bulan
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Tahun
Agama
*
Please Select
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Konghucu
Lainnya
Jenis Kelamin
Please Select
Pria
Wanita
Lainnya
NIK [KTP]
JALUR MASUK PILIHAN
Silahkan Pilih
Umum
Beasiswa Prestasi
Back
Next
Informasi Alamat Tempat Tinggal
Alamat Tinggal Saat Ini
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Selanjutnya
Kota/Kab
Propinsi/Negara
Kode Pos
Alamat Orang Tua/Wali
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Selanjutnya
Kota/Kab
Propinsi/Negara
Kode Pos
Back
Next
Informasi Kontak Darurat
Tambahkan nama lain untuk kontak darurat (Keluarga, teman, sahabat atau tetangga dekat)
Primary Emergency | Nama Kontak
*
Nama Lengkap
Nama Panggilan/Alias
Primary Emergency | Nomor Telepon
-
Area Code
Phone Number
Primary Emergency | Nomor Telp. Lainnya
-
Area Code
Phone Number
Primary Emergency | Apa hubungan Anda dengan orang ini?
[Paman, Bibi, Orang Tua/wali, Saudara, Teman, Tetangga]
Back
Next
Histori Pendidikan
Asal Sekolah
*
Kab/Kota
*
Kecamatan
Negara
Please Select
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
DC
MH
Tanggal Masuk
-
Day
-
Month
Year
Tanggal Mulai Masuk Sekolah
Tanggal Lulus/Akhir
-
Day
-
Month
Year
Tanggal Akhir Sekolah [Cek Ijazah]
Unggah Dokumen Persyaratan
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Jenis file zip, pdf, doc, png, jpg, jpeg | Max size 5 Mb
Cancel
of
Catatan Khusus
Tulis catatan Tertentu Jika Anda Keluar Sebelum Lulus [Opsional]
Cetak
KIRIM
Should be Empty: