Operatore AIB Regione Abruzzo
Modulo iscrizione all'Albo Regionale per gli Operatori AIB - A.O.A.I.B.
Autodichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 - DPR 445/2000
Il/La Sottoscritto/a Volontario AIB della Regione Abruzzo DICHIARA, nel riempire il presente modulo, di essere a conoscenza e di accettare i contenuti della DGR n. 303/2021, nonché della Determinazione Dirigenziale DPC030/101 del 20.07.2021 e delle norme e disposizioni che regolano l’iscrizione all’albo e il mantenimento della stessa.
DATI ANAGRAFICI
Dati anagrafici - Indirizzo - recapiti
NOMINATIVO
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Nome
Cognome
Data di NASCITA
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
LUOGO DI NASCITA
*
CODICE FISCALE
*
Inserisci codice fiscale corretto
Indirizzo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Numero Telefonico Cellulare
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
PEC
MAIL
PATENTE
Inserire categoria Patente posseduta
Ulteriori Patenti
Ulteriori Patenti possedute o abilitazioni professionali (guida mezzi speciali - mezzi movimentazione terra)
INFORMAZIONI ASSOCIATIVE
Informazioni sull'organizzazione in cui si è iscritti
Organizzazione generale di Appartenenza
*
Seleziona
ANA Abruzzi
PIVEC
VPC GRAN SASSO D'ITALIA
GIM
CIVES TERAMO
NOAB Abruzzo
PC TORRE ALEX
GCVPC SULMONA
BASCHI AZZURRI
NOVPC TAGLIACOZZO
PROCIV ARCI VAL PESCARA
GVM MAGLIANO
PC MORRO D'ORO
COORD. MARSO - PELIGNO
CNAB ORTONA
PRO LOCO COPPITO
PC SILVI
ANVVF LANCIANO
MODAVI SPOLTORE
PC ALTO SANGRO
GRISU'
REA
PC ARCOBALENO
PC AQUILE DEL PARCO
GCVPC CARSOLI
ANVVF VALLI TERAMANE
MODAVI CITTA' SANT'ANGELO
MADONNA DELL'ASSUNTA
CROCE VERDE CIVITELLA R.
PC IL CASTELLO
GCVPC CARUNCHIO
PC GIUSTINO ROMANO
INFINITY
GCVPC PENNE
CVPC ROSETO
PC L'AQUILA 2009
MODAVI PIANELLA
PC NOCCIANO AVIS
PC PEGASO
Sezione-Affiliata-Distaccamento-Gruppo
Sezione, affiliata, distaccamento, gruppo di appartenenza
Corso AIB
*
Dove è stato svolto il CORSO AIB - Località
Organizzato da
*
Ente /Associazione che ha organizzato il Corso
Anno Svolgimento Corso AIB
*
INFORMAZIONI OPERATORE AIB
Informazioni dirette dell'operatore
Operatore AIB dal
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Indicare l'anno di inizio attività AIB
Idoneità Sanitaria attualmente valida
*
IDONEO
NON IDONEO
IDONEO CON RESTRIZIONI
Se idoneo con restrizioni
Specificare tipologia restrizioni comunicate dal Medico Competente
Scadenza Idoneità Sanitaria
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Indicare data scadenza idoneità sanitaria
CARICARE CERTIFICATO SANITARIO VALIDO
*
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of
POSSESSO DPI AIB
*
Indicare il possesso dei DPI AIB INTERI quali Divisa AIB, Scarpe AIB, Elmo AIB, Sottocasco AIB, Occhiali AIB, Guanti AIB, Maschera Protezione Vie Aeree AIB
FORNITORE DPI AIB
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REGIONE ABRUZZO
ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO
Altro
ANNO FORNITURA DPI AIB
*
ALTRI CORSI RICONOSCIUTI
Corsi di Protezione Civile riconosciuti oltre quello AIB
CORSO CAPOSQUADRA AIB REGIONALE
*
Sì
No
IN POSSESSO DI POLIZZA ASSICURATIVA (Confermare la sussistenza di Polizza Assicurativa - anche cumulativa dell'organizzazione - per le attività svolte in ambiente AIB)
Sì
No
Conseguimento corso di aggiornamento annuale (Per il primo anno di iscrizione non deve essere fornita risposta)
Sì
No
Per favore verifica di non essere un robot
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Invia
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