A menos que la persona esté en la lista de arriba, no podemos dar información o permitir que su hijo/hija sea visto en nuestra clínica sin consentimiento escrito debido a las leyes de privacidad. 

Historial médico y de nacimiento 

Problemas médicos presentes y pasados (si ninguno, déjelo en blanco):

Medicamentos que toma su niño y dosis (si ninguno dejelo en blanco):

Historial Familiar- por favor escriba sí solo debajo de aquellos que apliquen y escriba cual miembro de la familia tiene esa condición 

Consentimiento Para El Acceso De La Información Salud Privado Para Los Propósitos Del Tratamiento, Del Pago, y Del Negocio Salud

Consiento al uso o al acceso de la información salud privado de mi niño por parte de Pelican Pediatrics, LLC con el fin de diagnosticar o proporcionar tratamiento a mi niño, obtener el pago para mis cuentas del cuidado médico o para conducir negocio de salud de Pelican Pediatrics, LLC.  También, consiento el uso de mi email para que sea utilizado para correspondencia con Pelican Pediatrics para el cuidado de mi niño.  Entiendo que el diagnositico o tratamiento de mi niño por pate de Pelican Pediatrics puede ser condicionado a mi consentimiento según lo evidenciado por mi firma en este documento.

Entiendo que tengo el derecho pedir para una restricción en cuanto a cómo se utiliza la información protegida de la salud de mi niño o divulgado para realizar operaciones del tratamiento, del pago o del negocio salud de Pelican Pediatrics, LLC.    Pelican Pediatrics, LLC no se requiere para convenir restricciones que puedo solicitar.  Sin embargo, si Pelican Pediatrics, LLC conviene a la restricción que solicito, la restricción está atando encendido Pelican Pediatrics, LLC.

Tengo el derecho revocar este consentimiento, adentro el escribir, en cualquier momento, excepto hasta el punto de Pelican Pediatrics ha tomado la acción en confianza en este consentimiento para el tratamiento. 

La información salud privado de mi niño contiene la información salud, incluyendo la información demográfica, la  información recogida de mí y creado o recibido por mi médico, otro abastecedor del cuidado médico, una salud planee, mi patrón o una cámara de compensación del cuidado médico. Esta información salud privado se relaciona con mi salud física o mental última, actual o futura o condicione e identifica a mi niño o a mismo, o hay una base razonable a crea que la información puede identificar a mi niño. 

Entiendo que tengo el derecho repasar de la Notificación  Sobre Normativas De Privacidad de Pelican Pediatrics, LLC antes de firmar este documento. La Notificación Sobre Normativas De Privacidad se ha sido dado a mí.  El Notificación Sobre Normativas De Privacidad describe los tipos de aplicaciones y de accesos de mi información salud privado que ocurrirá en mi tratamiento, pago de mis cuentas de la salud del niño o en el funcionamiento del negocio salud de Pelican Pediatrics, LLC.  La Notificación Sobre Normativas De Privacidad para Pelican Pediatrics, LLC se es en el área de la recepción de la oficina.  Este Notificación Sobre Normativas De Privacidad también describe mis derechos y las obligaciones de Pelican Pediatrics, LLC con respecto a la información salud privado de mi niño. 

Pelican Pediatrics, LLC reserva la derecha cambiar las prácticas de la privacidad que se describen en la Notificación Sobre Normativas De Privacidad.  Puedo pedir para un aviso revisado sobre normativas de privacidad si el aviso se cambia.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

Autorizo ​​que se divulgue información de:

Solicito y autorizo ​​al centro o proveedor mencionado anteriormente a divulgar información de atención médica para el niño mencionado anteriormente a Pelican Pediatrics, LLC por fax: (843) 795-3143 El tipo de información que se usará o divulgará es el siguiente: Registros de vacunas, Registros médicos completos Esta información de salud protegida se utiliza con el siguiente propósito: Proveedor de atención médica Continuidad de la cuidado médico.

Esta autorización entrará en vigor y estará vigente durante 1 año a partir de la fecha que se indica a continuación, a menos que se especifique lo contrario, en qué momento vence esta autorización para usar o divulgar esta información médica protegida. Entiendo que la información en los registros de salud de mi hijo puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Puede incluir información sobre servicios de salud conductual o mental y el tratamiento por abuso de alcohol y drogas. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento enviando dicha notificación por escrito a Pelican Pediatrics, LLC en 452 Folly Rd., Charleston, SC 29412. Entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que Pelican Pediatrics, LLC se ha basado en el uso o la divulgación de la información de salud protegida. Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por la ley federal o de Carolina del Sur. Pelican Pediatrics , LLC no condicionará mi tratamiento, pago, inscripción (si corresponde) en un plan de salud o elegibilidad para beneficios sobre si brindo autorización para el uso o divulgación solicitados. Entiendo que no tengo que firmar esta autorización para obtener tratamiento médico.

Políticas de vacunación y atención preventiva de Pelican Pediatrics

Las vacunas: constituyen el mayor descubrimiento médico-científico de nuestra vida. Salvan millones de vidas en todo el mundo cada año y son una de las partes más importantes de la atención preventiva. Seguimos el calendario de inmunización de los CDC, ya que es el único calendario que en realidad ha sido bien estudiado y es seguro y efectivo. Aunque nos damos cuenta de que existen otros "horarios alternativos", generalmente son la opinión de una persona y no se estudian. No alentamos los horarios alternos, ya que aumentan la probabilidad de que alguien no esté vacunado y, por lo tanto, corra el riesgo de enfermarse o de que alguien reciba una vacuna adicional innecesaria. Si tiene preguntas específicas sobre las vacunas, nuestros médicos estarán encantados de responderlas.

Practicamos medicina aprobada con evidencia, por lo tanto, como política de práctica, Pelican Pediatrics no acepta familias que no inmunicen o que rechacen alguna de las vacunas recomendadas. Con gusto responderemos cualquier pregunta que pueda tener, pero si elige no vacunar a su hijo, podemos recomendarle otra práctica que se ajuste mejor a sus necesidades.

Cuidado preventivo: Creemos que el cuidado preventivo es una parte integral para mantener saludables a los niños. Seguimos las pautas de Bright Futures de la Academia Estadounidense de Pediatría para las visitas de control y las evaluaciones emocionales y del desarrollo. Esto incluye visitas anuales de niño sano para niños mayores de 3 años, incluso si están bien. Requerimos que nuestros pacientes tengan esas visitas de bienestar anualmente. Aunque estas visitas están universalmente cubiertas por el seguro, algunos seguros cubren una cada año calendario, algunos en cualquier momento después del cumpleaños del niño, algunos requieren exactamente 365 días entre ellos. Es su responsabilidad averiguar sus requisitos de seguro y programar en consecuencia. Las familias que constantemente pierden o eligen no programar estas visitas anuales, no podrán programar visitas por enfermedad.

Acepto cumplir con la política de vacunación y atención preventiva de Pelican Pediatrics y entiendo que si decido no vacunar a mi hijo o no programar visitas regulares, se le pedirá a mi familia que busque otro médico de atención primaria.

Política de citas perdidas: cuando las familias faltan a las citas, se pierden las necesidades médicas, emocionales y de atención preventiva de sus hijos. Además, le quita turnos a otros niños que necesitan ser atendidos. Entendemos que ocurren emergencias, pero le solicitamos que nos notifique 24 horas antes de la hora de la cita si su hijo tiene que faltar a una cita para que podamos ofrecérsela a otro niño. Si un niño o una familia falta constantemente a las citas sin previo aviso, se les puede pedir que busquen otro proveedor. Acepto cumplir con la política de citas perdidas de Pelican Pediatrics:

Custodia/Separación/Divorcio: Pelican Pediatrics se esfuerza por brindarle a su hijo la mejor atención médica sin importar cuál sea la relación de los padres. No somos jueces ni abogados y no tomaremos partido en casos de divorcio o separación. Esperamos que ambas partes sean civilizadas al recibir atención y en todas las comunicaciones con Pelican Pediatrics y nuestro personal. En el caso de separación, divorcio, cambio de custodia, es responsabilidad del tutor proporcionarnos las órdenes judiciales correspondientes. A menos que tengamos documentos que nos indiquen lo contrario, ambos padres tendrán acceso al expediente médico del niño y podrán buscar atención.

Acepto cumplir con la política de custodia de Pelican Pediatrics:

Seguro: Como cortesía a nuestros pacientes, presentaremos los formularios necesarios para que reciba todos los beneficios de su cobertura médica. Es su responsabilidad proporcionar a Pelican Pediatrics su seguro actualizado y, si corresponde, un seguro secundario. Le pedimos que lea su póliza de seguro para estar plenamente consciente de las limitaciones de los beneficios proporcionados. Si su compañía de seguros deniega la cobertura, o si no recibimos el pago 60 días después de presentar su reclamo, el monto vencerá y será pagadero por usted. Recuerde que su cobertura es un contrato entre usted y su compañía de seguros y/o su empleador y su compañía de seguros. Aunque haremos un esfuerzo de buena fe para ayudarlo a obtener sus beneficios, no podemos obligar a su compañía de seguros a pagar por los servicios que le hemos brindado.

RECIÉN NACIDOS: La mayoría de los planes de seguro requieren que se agregue un recién nacido al plan de seguro de los padres dentro de los primeros 60 días de vida. Es su responsabilidad comunicarse con su compañía de seguros y agregar a su bebé al plan. Si su bebé no se agrega de manera oportuna, usted será responsable de pagar los servicios incurridos antes de que el seguro se active.

Copagos y deducibles: según su póliza de seguro, es posible que se requiera un copago y/o deducible o coseguro en el momento del servicio. Tenga en cuenta que el copago es un requisito contractual de la compañía de seguros y la clínica no puede cancelarlo. Si participa en un plan de salud con deducible alto (HDHP) y aún no ha pagado su deducible en su totalidad, es probable que los servicios no preventivos requieran el pago en el momento en que se prestan. Se puede aplicar un coseguro incluso después de alcanzar su deducible.

Pacientes sin seguro/Gastos no cubiertos: Para los pacientes sin seguro, se aplicará un descuento por tiempo de servicio a la factura si se liquida en su totalidad el día del servicio. Este descuento no aplica después del día de la visita. El mismo descuento se aplicará a cualquier cargo no cubierto para pacientes con seguro, si se paga en el momento del servicio. Puede haber cargos que no se cobran o que se facturan por pruebas y procedimientos adicionales que se le facturarán y se espera que pague.

Dificultades financieras: porque nos damos cuenta de que la situación financiera de cada persona es diferente. Si no tiene seguro y no puede pagar la tarifa reducida de pago por cuenta propia, comuníquese con el personal administrativo de la oficina para obtener una solicitud para ver si califica para nuestra escala móvil según la necesidad financiera.

Medicaid: Pelican Pediatrics acepta todas las formas de SC Medicaid. Es su responsabilidad asegurarse de hacer la renovación anual de su hijo para que el Medicaid de su hijo no caduque o usted sea responsable de los servicios prestados. También es su responsabilidad notificar a Pelican Pediatrics si su hijo tiene otro seguro además de Medicaid en el momento del servicio o si puede ser responsable de los servicios prestados. Cheques devueltos: estarán sujetos a un cheque devuelto de $35 fec.

Responsabilidad del paciente/padre/tutor: Entiendo que quienquiera que acompañe a mi hijo a su cita tiene autorización para dar su consentimiento para la atención médica según sea necesario y es responsable del pago de los servicios médicos. Reconozco mi responsabilidad por el pago de todos los servicios proporcionados por Pelican Pediatrics de acuerdo con los términos y tarifas de la práctica. En los casos en que exista un plan de custodia, el padre que trae al niño a la cita se considera el garante y es responsable del pago.

Cargos por pagos atrasados: entiendo que mi cuenta entra en mora si no se paga dentro de los 30 días. Cualquier morosidad posterior a los 90 días garantizará que el saldo y los cargos administrativos se asignen a una agencia de cobro.

Cesión y Liberación: Autorizo que mi compañía de seguros realice el pago directamente a Pelican Pediatrics, y acepto la responsabilidad financiera por todos los servicios no cubiertos por mi seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información de atención médica solicitada por mi compañía de seguros. Acepto cumplir con la política financiera de Pelican Pediatrics:

Política de tarjeta de crédito registrada: Pelican Pediatrics se compromete a hacer que nuestro proceso de facturación sea lo más simple y fácil posible y lo más libre posible. Recomendamos que todos los pacientes proporcionen una tarjeta de crédito registrada en nuestra oficina. Escanearemos su tarjeta con un lector de tarjetas. Estará encriptada, protegida por una pasarela de pago, se mantendrá fuera del sitio y será inaccesible para todos los empleados de Pelican Pediatrics. Las tarjetas de crédito registradas se pueden usar para pagar copagos en el momento de la visita, así como otros cargos (por ejemplo, para el deducible o para servicios no cubiertos). Una vez que procese la visita con su seguro, es posible que deba parte de la tarifa de responsabilidad del paciente. Si no recibimos el pago por el monto que figura en su estado de cuenta dentro de los 14 días, ejecutaremos la tarjeta de crédito registrada por el monto total adeudado, siempre que sea inferior a $ 200. Para cualquier monto superior a $ 200, primero lo llamaremos para confirmar ese es el método de pago que prefiere. Si se rechaza su pago, lo llamaremos. Si nuestra llamada de recordatorio no se devuelve dentro de una semana, se aplicará un cargo por pago rechazado de $ 35 y se le enviará otro estado de cuenta por correo. Su cuenta se convierte en en mora si no se paga dentro de los 30 días posteriores a la fecha del estado de cuenta original.

Para las familias que no deseen dejar una tarjeta de crédito en el archivo, estarán obligados a mantener un saldo de $50, por niño, con la práctica. Ese saldo se utilizará para cualquier responsabilidad no pagada del paciente, como se describe anteriormente, y deberá reponerse antes de que se pueda ver a un miembro de la familia en la práctica nuevamente. Al firmar a continuación, autorizo a Pelican Pediatrics a cargar en mi tarjeta de crédito cualquier copago o saldo del paciente adeudado en mi cuenta inferior a $200. Se me pedirá que presente mi tarjeta en mi primera visita para almacenarla en un sistema seguro. Si tengo cobertura de seguro, con la excepción del Copago que se cargará en el momento de la cita, se cargará el saldo a mi tarjeta DESPUÉS de que mi seguro haya pagado su parte.

Nota: El paciente (o garante) debe firmar esta hoja y presentar una identificación válida con foto antes de que se pueda ver al paciente.

Esto es para su protección y para prevenir el fraude.

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