Информация ребёнка 

Имейте ввиду, если имя человека не числится сверху, мы не можем ему давать медицинскую информацию или разрешить ему привести вашего ребёнка на визит без письменного разрешения. 

Я согласен/согласна с этим пиречисленым списком людей.

История родов и история болезни 

Нынешние и прошлые медицинские проблемы, или операции (пожалуйста перечислите):

Лекарство которые принимает ребенок

История болезней семьи. Пожалуйста просто пишите да если есть заболевания у близких родственников и у кого оно есть

Согласие на раскрытие защищенной медицинской информации в целях лечения, оплаты и медицинского обслуживания

Я даю согласие на использование или раскрытие защищенной медицинской информации моего ребенка компанией Pelican Pediatrics, LLC с целью диагностики или лечения моего ребенка, получения оплаты моих медицинских счетов или проведения медицинских операций Pelican Pediatrics, LLC.   Я понимаю, что диагноз или лечение моего ребенка в Pelican Pediatrics может зависеть от моего согласия, подтвержденного моей подписью на этом документе.  Я также даю согласие на использование моего адреса электронной почты, если он будет предоставлен для использования в переписке с Pelican Pediatrics по уходу за моим ребенком.

            Я понимаю, что у меня есть право потребовать ограничения того, как защищенная медицинская информация моего ребенка используется или раскрывается для проведения лечения, оплаты или медицинских операций практики.  Компания Pelican Pediatrics, LLC не обязана соглашаться с ограничениями, которые я могу запросить.  Однако, если компания Pelican Pediatrics, LLC соглашается с ограничением, которое я запрашиваю, это ограничение имеет обязательную силу для компании Pelican Pediatrics, LLC.

            Я имею право отозвать это согласие в письменной форме в любое время, за исключением случаев, когда компания Pelican Pediatrics, LLC предприняла действия на основании этого согласия на лечение.

            «Защищенная медицинская информация» моего ребенка означает медицинскую информацию, включая демографическую информацию, полученную от меня и созданную или полученную моим врачом, другим поставщиком медицинских услуг, планом медицинского страхования, моим работодателем или информационным центром по вопросам здравоохранения.  Эта защищенная медицинская информация относится к моему прошлому, настоящему или будущему физическому или психическому здоровью или состоянию и идентифицирует меня или моего ребенка, или есть разумные основания полагать, что эта информация может идентифицировать моего ребенка.

   Я понимаю, что имею право ознакомиться с Уведомлением о правилах соблюдения конфиденциальности компании Pelican Pediatrics, LLC до подписания этого документа.  Мне было предоставлено Уведомление о правилах соблюдения конфиденциальности компании Pelican Pediatrics, LLC.  В Уведомлении о правилах соблюдения конфиденциальности описаны типы использования и раскрытия защищенной медицинской информации моего ребенка, которые будут иметь место при моем лечении, оплате моих счетов или выполнении медицинских операций Pelican Pediatrics, LLC. Уведомление о правилах соблюдения конфиденциальности для Pelican  Pediatrics, LLC размещается в приемной офиса.  В этом Уведомлении о соблюдении конфиденциальности также описаны мои права и обязанности Pelican Pediatrics, LLC в отношении защищенной медицинской информации моего ребенка.

            Компания Pelican Pediatrics, LLC оставляет за собой право изменять методы обеспечения конфиденциальности, описанные в Уведомлении о правилах соблюдения конфиденциальности.  Я могу получить пересмотренное уведомление о правилах соблюдения конфиденциальности, позвонив в офис и попросив отправить исправленную копию по почте или запросив ее во время текущих или будущих приемов моего ребенка.

РАЗРЕШЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ЗАЩИЩЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ

Настоящим я разрешаю разглашение информации от:

Я прошу и разрешаю указанному выше учреждению или поставщику медицинских услуг предоставить информацию о медицинском обслуживании указанного выше ребенка компании Pelican Pediatrics, LLC по факсу: (843) 795-3143

 

Тип информации, который должен использоваться или раскрываться, следующий: записи о прививках, полные медицинские записи.

Эта защищенная медицинская информация используется для следующих целей: Непрерывность медицинского обслуживания поставщика медицинских услуг.

 

 

Это разрешение действует в течение 1 года с указанной ниже даты, если не указано иное, когда истекает срок действия этого разрешения на использование или раскрытие этой защищенной медицинской информации.

 

Я понимаю, что информация в медицинских картах моего ребенка может включать информацию о заболеваниях, передающихся половым путем, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) или вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ).  Он может включать информацию о поведенческих или психиатрических услугах и лечении от алкогольной и наркотической зависимости.

 

Я понимаю, что у меня есть право отозвать это разрешение в письменной форме в любое время, отправив такое письменное уведомление в Pelican Pediatrics, LLC по адресу: 452 Folly Rd., Charleston, SC 29412. Я понимаю, что отзыв на разрешение на выдачу запрещенной информации не действует в той мере, в какой  что Pelican Pediatrics, LLC полагалась на использование или раскрытие защищенной медицинской информации.

 

Я понимаю, что информация, использованная или раскрытая в соответствии с этим разрешением, может подлежать повторному раскрытию получателем и больше не может быть защищена федеральным законодательством или законодательством Южной Каролины.

 

Pelican Pediatrics, LLC не будет ставить условия моего лечения, оплаты, регистрации (если применимо) в плане медицинского страхования или права на льготы тем, предоставлю ли я разрешение на запрошенное использование или раскрытие информации.

 

Я понимаю, что мне не нужно подписывать это разрешение, чтобы получить медицинское обслуживание.

Pelican Pediatrics Вакцинация и Политика профилактического ухода

 

Вакцины: величайшее научно-медицинское открытие нашей жизни. Они ежегодно спасают миллионы жизней во всем мире и являются одной из самых важных частей профилактической помощи. Мы следуем графику иммунизации CDC, поскольку это единственный график, который на самом деле хорошо изучен, безопасен и эффективен.

Хотя мы понимаем, что существуют и другие «альтернативные графики», они, как правило, являются мнением одного человека и не изучались.  Мы не поощряем использование альтернативных календарей, поскольку они увеличивают вероятность того, что кто-то будет недостаточно привит и, следовательно, подвержен риску заболевания, или что кто-то получит дополнительную ненужную вакцину.

Если у вас есть вопросы о прививках, наши врачи с радостью ответят на них.

 

Мы практикуем доказательную медицину, поэтому в соответствии с политикой практики Pelican Pediatrics не принимает семьи, которые не делают прививки или отказываются от какой-либо из рекомендованных вакцин.  Мы будем рады ответить на любые ваши вопросы, но если вы решили не иммунизировать своего ребенка, мы можем порекомендовать другую практику, которая больше соответствует вашим потребностям.

 

Профелактическая Помощь: Мы считаем, что профилактическая помощь является неотъемлемой частью сохранения здоровья детей.  Мы следуем рекомендациям Американской академии Педиатрии Яркое будущее в отношении посещения медицинских учреждений, а также скрининга развития и эмоционального состояния.

Профелактическая помощь включает в себя ежегодные визиты к врачу для детей в возрасте 3 лет и старше, даже если они здоровы.  Мы требуем, чтобы наши пациенты ежегодно проходили эти визиты к врачу.  Хотя эти визиты повсеместно покрываются страховкой, некоторые страховки покрывают один визит каждый календарный год, некоторые в любое время после дня рождения ребенка, а некоторые требуют ровно 365 дней между ними.  Вы несете ответственность за то, чтобы выяснить свои требования к страховке и составить соответствующий график.  Семьи, которые постоянно пропускают или не планируют эти ежегодные посещения, не смогут запланировать посещения по болезни.

 

Я соглашаюсь соблюдать политику Pelican Pediatrics в отношении вакцинации и профилактического ухода и понимаю, что, если я решу не вакцинировать своего ребенка или не буду посещать запланированные визиты регулярно, мою семью попросят найти другого лечащего врача.

Политика пропущенных визитов:

Когда семьи пропускают приемы, медицинские, эмоциональные и профилактические потребности их ребенка не учитываются.  Кроме того, это отнимает время для встреч у других детей, которым нужно посетить врача.  Мы понимаем, что случаются чрезвычайные ситуации, но просим вас уведомить нас за 24 часа до назначенного времени, если ваш ребенок должен пропустить прием, чтобы его можно было предложить это время другому ребенку.  Если ребенок или семья постоянно пропускает приемы без предварительного уведомления, их могут попросить найти другого поставщика медицинских услуг.

 

Я согласен соблюдать политику пропущенных визитов Pelican Pediatrics:

Опека/раздельное проживание/развод:

 

Pelican Pediatrics стремится предоставить вашему ребенку наилучшую медицинскую помощь, независимо от того, какие  родственных отношениях между его родителями.  Мы не судьи и не юристы и не будем принимать чью-либо сторону в делах о разводе или раздельном проживании.  Мы ожидаем, что обе стороны будут вести себя вежливо при получении помощи и во всех отношениях с Pelican Pediatrics и нашим персоналом.  В случае раздельного проживания, развода, изменения опеки опекун обязан предоставить нам любые применимые судебные постановления.  Если у нас нет документов, свидетельствующих об обратном, оба родителя будут иметь доступ к медицинской карте ребенка и смогут обратиться за медицинской помощью.

 

 

Я согласен соблюдать политику опеки Pelican Pediatrics:

 

Финансовая политика:

Страхование: В знак вежливости по отношению к нашим пациентам мы заполним необходимые формы, чтобы вы могли пользоваться всеми преимуществами медицинского страхования.  Вы несете ответственность за предоставление Pelican Pediatrics вашей обновленной страховки и, если применимо, вторичной страховки. 

Мы просим вас ознакомиться со своим страховым полисом, чтобы быть полностью осведомленным о любых ограничениях предоставляемых льгот.  Если ваша страховая компания откажет в страховом покрытии или мы не получим платеж по иным причинам в течение 60 дней с момента подачи вашего заявления, тогда вы должны будете уплатить эту сумму.  Помните, что ваше страховое покрытие является договором между вами и вашей страховой компанией и/или вашим работодателем и вашей страховой компанией. Хотя мы приложим все усилия, чтобы помочь вам в получении льгот, мы не можем заставить вашу страховую компанию оплатить услуги, которые мы вам предоставили.

 

НОВОРОЖДЕННЫЕ: Most insurance plans require that a newborn be added to the parent’s insurance plan within the first 60 days of life. It is your responsibility to contact your insurance company and have your baby added to the plan. If your baby is not added in a timely manner, you will be responsible to pay for any services incurred prior to the insurance becoming active.

Большинство планов страхования требуют, чтобы новорожденный был включен в план страхования родителей в течение первых 60 дней жизни.  Вы обязаны связаться со своей страховой компанией и добавить ребенка в план.  Если ваш ребенок не будет добавлен своевременно, вы будете нести ответственность за оплату любых услуг, оказанных до того, как страхование станет активным.

Доплаты и франшизы: В зависимости от вашего страхового полиса во время обслуживания может потребоваться доплата и/или франшиза или совместное страхование.  Обратите внимание, что доплата является договорным требованием страховой компании и не может быть списана клиникой.  Если вы участвуете в плане медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP) и еще не оплатили свою франшизу в полном объеме, вполне вероятно, что любые непрофилактические услуги потребуют оплаты в момент их оказания.  Совместное страхование может применяться даже после выполнения вашей франшизы.

Пациенты без страховки/непокрытые расходы: Для пациентов без страховки к счету будет применяться скидка за время обслуживания, если оплата будет произведена в полном объеме в день обслуживания.  Скидка не действует после дня посещения.  Такая же скидка будет применяться к любым непокрытым расходам для пациентов со страховкой, если они будут оплачены во время оказания услуги.  Могут быть сборы, которые не взимаются или выставляются счета за дополнительные тесты и процедуры, за которые вам будет выставлен счет, и вы должны будете их оплатить.

Финансовые трудности: Потому что мы понимаем, что финансовое положение каждого человека отличается.  Если вы не застрахованы и не можете платить самостоятельно по сниженной ставке, обратитесь к административному персоналу офиса за заявлением, чтобы узнать, имеете ли вы право на нашу скользящую шкалу в зависимости от финансовых потребностей.

Медикейд: Pelican Pediatrics принимает все формы SC Medicaid.  Вы несете ответственность за ежегодное продление срока действия плана Medicaid для вашего ребенка, или вы можете нести ответственность за предоставленные услуги.  Вы также обязаны уведомить Pelican Pediatrics, если у вашего ребенка есть другая страховка в дополнение к Medicaid на момент обслуживания, или вы можете нести ответственность за оказанные услуги.

Возвращенные чеки: взимается комиссия за возврат чека в размере 35 долларов США.

Ответственность пациента/родителя/опекуна: • Я понимаю, что тот, кто сопровождает моего ребенка на прием, имеет право давать согласие на получение медицинской помощи по мере необходимости и несет ответственность за оплату медицинских услуг.  • Я признаю свою ответственность за оплату всех услуг, предоставляемых Pelican Pediatrics, в соответствии с тарифами и условиями практики.  • В тех случаях, когда существует план опекунства, родитель, приводящий ребенка на встречу, считается гарантом и несет ответственность за оплату.

Просроченные платежи: Я понимаю, что моя учетная запись становится просроченной, если она не будет оплачена в течение 30 дней.  Любая просрочка после 90 дней гарантирует, что баланс и любые административные сборы будут переданы агентству по сбору платежей.

Назначение и освобождение: Я разрешаю моей страховой компании производить оплату напрямую Pelican Pediatrics и принимаю на себя финансовую ответственность за все услуги, не покрываемые моей страховкой.  Я даю разрешение на раскрытие любой информации о медицинском обслуживании, запрошенной моей страховой компанией.

 

Я согласен соблюдать финансовую политику Pelican Pediatrics:

Кредитная карта в файловой политике:

 

Компания Pelican Pediatrics стремится сделать процесс выставления счетов максимально простым и легким, а также максимально бесконтактным.  Мы рекомендуем всем пациентам предоставить данные кредитной карты, хранящиеся в нашем офисе. Мы сканируем карту с помощью картридера. Платежная информация зашифрована, защищена платежным шлюзом, будет храниться вне офиса и будет недоступен для всех сотрудников Pelican Pediatrics. Зарегистрированные кредитные карты можно использовать для оплаты доплат во время визита, а также для других платежей (например, в счет франшизы или непокрываемых услуг).  После оформления визита с вашей страховкой вы можете уплатить часть платы за ответственность пациента.

Если мы не получим платеж на сумму, указанную в вашей выписке, в течение 14 дней, мы задействуем кредитную карту в файле для полной суммы задолженности, если она не превышает 200 долларов США.  Для любой суммы, превышающей 200 долларов США, мы сначала позвоним вам, чтобы подтвердить, какой способ оплаты вы предпочитаете.

Если ваш платеж будет отклонен, мы позвоним вам.  Если вы не ответите на наш звонок-напоминание в течение одной недели, будет взиматься плата за отклоненный платеж в размере 35 долларов США, а по почте будет отправлено еще одно заявление.  Ваша учетная запись становится просроченной, если она не оплачена в течение 30 дней после даты исходного заявления.  В случае дальнейшего просрочки будут взиматься дополнительные финансовые сборы.

 

 

Для семей, которые не хотят оставлять кредитную карту в файле, вы будете обязаны поддерживать баланс в размере 50 долларов США на каждого ребенка в соответствии с практикой.  Этот баланс будет использоваться для любых неоплаченных обязательств пациента, как указано выше, и его необходимо будет пополнить, прежде чем члена семьи снова можно будет увидеть в клинике.

 

Подписываясь ниже, я разрешаю компании Pelican Pediatrics снимать с моей кредитной карты любую доплату за обслуживание пациента, подлежащий оплате с моего счета менее 200 долларов США.  Меня попросят предъявить карту при первом посещении, чтобы она хранилась в защищенной системе.

 

Если у меня есть страховое покрытие, за исключением Доплаты, которая будет снята во время встречи, с моей карты будет снята сумма ПОСЛЕ того, как моя страховка выплатит свою часть.

Примечание: Пациент (или поручитель) должен подписать этот лист и предъявить действительное удостоверение личности с фотографией, прежде чем пациента можно будет увидеть.

Это делается для вашей защиты и предотвращения мошенничества.