Vorgespräch anfragen mit Peter Gsponer

1

Was soll sich verändern?* Dies ist ein Pflichtfeld.

2

Wie lange besteht dieses Thema schon?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Weniger als 6 Monate

6 Monate bis 2 Jahre

Länger als 2 Jahre

Ich kann es nicht genau sagen

3

Ist oder wurde bei dir jemals eine psychische Erkrankung oder psychiatrische Diagnose festgestellt?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Nein

Other

4

Hattest du in den letzten 12 Monaten Suizidgedanken oder Gedanken, dir selbst etwas anzutun?* Dies ist ein Pflichtfeld.

JANEIN

5

Gibt es aktuell Themen wie Alkohol, Drogen, Medikamente oder andere Abhängigkeiten, die dein Leben wesentlich beeinflussen?* Dies ist ein Pflichtfeld.

JANEIN

6

Was hast du bisher unternommen, um das zu verändern?* Dies ist ein Pflichtfeld.

7

Wie wichtig ist es dir, dieses Thema in den nächsten 6 Monaten wirklich anzugehen?* Dies ist ein Pflichtfeld.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nicht dringend

Höchste Priorität

8

Damit ich einschätzen kann, welche Möglichkeiten für dich infrage kommen:* Dies ist ein Pflichtfeld.(Ratenzahlung möglich)

CHF 300 – 700

CHF 700 – 1’400

CHF 1’400 – 3’000

im Moment gar keine finanziellen Möglichkeiten

9

Dein Name* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname

Nachname

10

Deine E-Mail-Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.

beispiel@beispiel.de

11

Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorwahl

Telefonnummer