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  • patricia macamo.
    Postfach 10 03 10
    01073 Dresden
    hi@patriciamacamo.com
    www.patriciamacamo.com
    https://bio.site/patriciamacamo
     
     
     
     
    SEXOLOGICAL BODYWORK
    (körperorientiertes Sexualcoaching)
  • INTAKE FRAGEBOGEN

    Vorab-Informationen:
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  • DATENSCHUTZ

  • Der Schutz Ihrer Daten ist mir wichtig. 

    Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) bin ich verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck ich Daten erhebe, speichere oder weiterleite. Im weiteren Verlauf können Sie Informationen dazu finden, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.

  • Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: 

    Patricia Macamo 

    Postfach 10 03 10

    01073 Dresden

    Kontaktdaten: hi@patriciamacamo.com

  • Zweck der Datenverarbeitung:

    Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen, mir und den damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. 

    Ich erhebe nur die Daten, die Sie hier in diesem Fragebogen zur Verfügung stellen möchten. 

    Andere digitale Daten, neben diesem Fragebogen, werden nur dann erhoben, wenn wir in einem E-Mail-Austausch stehen.

  • Empfänger*innen von Daten:

    Ich übermittle Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie dies eingewilligt haben. 

    Empfänger*innen Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem Ärzt*innen, Psychotherapeut*innen, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein. 

    Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Begleitung oder der Abrechnung. 

    Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Personen.

  • Speicherung von Daten:

    Ich bewahre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für den Begleitungszeitraum erforderlich ist. In Schriftform analog. 

    Aufgrund rechtlicher Vorgaben bin ich allerdings dazu verpflichtet, diese Daten mindestens noch 1 Jahr nach Abschluss der Begleitung aufzubewahren.

  • Ihre Rechte:

    Sie haben das Recht, über die personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. 

    Auch möglich ist es, die Berichtigung unrichtiger Daten zu verlangen. 

    Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung, sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. 

    Die Verarbeitung von Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötige ich ein Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. 

    Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. 

     

    Die Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: 

    Sächsische Datenschutzbeauftragte

     

    Maternistraße 17

    01067 Dresden

    Tel.: +49 351 85471101

    Fax: +49 351 85471109

    E-Mail: saechsdsb@slt.sachsen.de

     

  • Rechtliche Grundlagen:

    Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.

  • Vertraulichkeit:

    Alle von Ihnen an mich weitergegebenen Informationen werden von mir vertraulich behandelt. 

    Jede Person hat ein gesetzliches Recht auf Vertraulichkeit. Wenn wir uns in der Öffentlichkeit begegnen, werde ich Sie nicht ansprechen, außer wir kennen uns auch aus anderen Kontexten, um Ihre Vertraulichkeit zu wahren. 

    Sie können mich aber sehr gerne ansprechen. 

    Genauso werde ich gegenüber Dritten nicht erwähnen, dass ich Sie begleite. 

    Wenn Sie etwas gegenüber Dritten erwähnen möchten, können Sie das gerne tun. 

    Gelegentlich konsultiere ich andere fachnahe Menschen in Bezug auf meine Arbeit, auch in der Supervision. Falls ich in solchen Treffen von unserer Arbeit berichten sollte, bleibt Ihre Identität darin völlig anonym und die Vertraulichkeit wird in vollem Umfang gewahrt. 

    Ihre Privatsphäre und Vertraulichkeit sind mir sehr wichtig. Ich werde auf keine andere Weise über die Begleitung ohne Ihr Wissen und Ihre Einwilligung kommunizieren.

  • Schweigepflichtsentbindung

    Ausschließlich zu Supervisionszwecken oder für die Aufnahme zu anderen mich begleitenden Personen (Ärzt*innen, Therapeut*innen, Psycholog*innen), mit dem Zweck der Kooperation, entbinde ich die benannte Beraterin/Begleiterin, Patricia Macamo, von der Schweigepflicht. 

    Alle Teilnehmenden/Beteiligten an der Supervision, aus dem Praxisumfeld der genannten Person, unterliegen der Schweigepflicht. 

     

    Folgende Personen begleiten mich im Moment:

  • Mit meiner Unterschrift stimme ich der Schweigepflichtsentbindung zu.

  • Powered by Jotform SignLöschen
  • Triggerwarnung:

    Die Begleitarbeit, sowohl mit, als auch ohne Berührung in Form von Körperarbeit, kann Erfahrungen und Erlebtes hervorbringen. Ich bin darin geschult, mit emotionalen Reaktionen, die in getriggerten Situationen eintreten können, umzugehen, sie da sein zu lassen und den Raum dafür zu halten. 

    Trauma-informiert und Trauma-sensibilisiert beschreibe ich daher meine Haltung. Natürlich ist jeder Mensch individuell. Ob ich allein Sie gut begleiten kann, oder ob Sie eventuell noch zusätzliche Unterstützung benötigen, können wir gemeinsam und ganz in Ruhe herausfinden. 

    Grundsätzlich denke ich, dass ein achtsamer, bewusster Raum ein guter Ort sein kann, mit dem emotionalem Körper in Kontakt zu treten. Ich sehe in körperlichen Reaktionen ein großes Potenzial, Annehmen zu lernen und so transformative Prozesse nachhaltig, also in angemessener Geschwindigkeit, je nach Individuum in Gang setzen zu können. 

    Das gelingt natürlich nur, wenn es gewünscht ist und die Zeit dafür reif ist. Ihre und meine Selbstbestimmung und Selbstverantwortlichkeit sind mir darin sehr wichtig. 

    Ich möchte Sie in einen solchen achtsamen und bewussten Raum einladen. 

  • Sexualitätsbezogene Begleitung mit Berührung:

    Ich bin durch meine Sexological Bodywork Diplom Ausbildung (ISB) darin ausgebildet, ganzkörperlich, also auch genital und anal zu berühren, wenn es von Klient*innen gewünscht und als angemessen erachtet wird. 

    Sexological Bodyworker*innen folgen dabei einer formulierten Berufsethik des Berufsverbandes. Diese können über meine Website, unter Sexological Bodywork (Ethische Grundsätze + Richtlinien) eingesehen werden.

    Durch Berührung und Reflexion unterstützen wir unsere Klient*innen darin, Präsenz mit dem eigenen Körper und der eigenen inneren Achtsamkeit zu erforschen und zu erfahren. 

    Ich bitte zu beachten, dass die Körperarbeit, je nach Situation, immer 10 - 15 Minuten vor dem Ende der Session endet. Somit können wir dem Körper die Möglichkeit zur Integration geben und ein angemessenes Nachruhen ermöglichen. Nach dem Nachruhen gibt es immer ein Schlussgespräch.

  • Bitte antworten Sie so gründlich, ehrlich und genau, wie sie können.

    Diese Informationen sind für mich sehr wertvoll, um Sie besser kennenzulernen und um zu verstehen, was in unserer gemeinsamen Arbeit hilfreich und machbar ist. Je genauer und wahrheitsgetreuer Ihre Informationen sind, desto besser und induvidueller kann ich Sie in ihrem Prozess unterstützen und begleiten.

  • IHRE ABSICHTEN

    WERDEN UNSERE GEMEINSAME ARBEIT LEITEN.
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  • Bitte beachte:

    Absage

    Ein verpasster Termin hindert mich leider daran, für andere Klient*innen zur Verfügung zu stehen.

    Termine sind deshalb mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Kurzfristig abgesagte Termine müssen leider in vollem Betrag in Rechnung gestellt werden. Dies gilt auch für nicht abgesagte oder schon im Voraus bezahlte Termine.

    Ich bitte um Verständnis für diese Regelung.

     

    Anzahlung

    Für alle Sessions ist eine verbindliche Anzahlung in Höhe einer Einzelstunde deines Preissegments erforderlich. Sie dient der Terminabsicherung und wird selbstverständlich mit deiner ersten Session verrechnet.

    Bitte habe Verständnis dafür, dass ich diese Anzahlung im Falle einer kurzfristigen Absage (unter 24 Stunden) oder eines Nichterscheinens nicht zurückerstatten kann – unabhängig vom Grund.


    Ich halte dir diesen Raum verbindlich frei – danke für deine Verlässlichkeit.

     

    Rückerstattung

    Ich bitte um Verständnis, dass bereits bezahlteSessions bei Absage oder Abbruch der Zusammenarbeit durch die Klient*innen-Person nicht rückerstattet werden können.

     

  • Ich habe die aufgeführten Informationen erhalten, gelesen, überprüft, verstehe diese, stimme den obigen Richtlinien zu und willige ein, mich von Patricia Macamo nach meinen Angaben und Vorstellungen entsprechend begleiten zu lassen.

     

    Ich weiß, dass ich jederzeit Fragen stellen und mein Anliegen besprechen kann.

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