Clone of 2025 Spring Camp Registration

2026 Spring Camp Registration

Quick Interest Form One Time Fee $60 per child for Hallandale Beach Residents - $120 per child for Non-Residents ** Fee for field trips $ 40 additional per child *Cash Only! Formulario de interés rápido Tarifa única $60 por niño para residentes de Hallandale Beach - $120 por niño para no residentes ** Tarifa para excursiones $40 adicionales por niño *¡Solo efectivo!
Student Name/ Nombre del estudiante *

First Name/ Primer nombre Last Name/ Apellido
Student Date of Birth/ Fecha de nacimiento del estudiante*

MonthDayYear
Date of birth/ Fecha de nacimiento
Student age / Edad del estudiante*
Last 4 of student's social/ Últimos 4 de la social del estudiante. *
If no social, use year of birth as last 4 of SSN
Race/ Raza*
Race / Ethnicity
If Hispanic/ Latino selected above, please identify which race you identify with primarily / Si se seleccionó hispano/latino arriba, identifique con qué raza se identifica principalmente
Gender/ Género*
Name of school/ Nombre de la escuela*
If other selected above, write in name of school student attends/ Si se seleccionó otro arriba, escriba el nombre de la escuela a la que asiste el estudiante
Current grade 2025-26 School Year/Grado actual Año escolar 2025-26 *
Grade level /Nivel de grado
Student number/ Número de estudiante*
10 digit- Student O6 number
Parent Phone Number/Número de teléfono de Madre o Padre*
Please enter a valid phone number.
Home Address/ Dirección de domicilio*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Number of people in the home/ Número de personas en el hogar*
# of people in the home/ Cuantos personas en la casa
Household Income/ Ingresos del hogar *
Ex. Gross income for all working adults 18+ i.e. Gross Monthly Income $1000 x 12 Months = $12,000 + $506 Food Stamps x 12 Months = $6,072 + $904 Social Security Disability x 12 Months = $10,848
Passcode/contraseña para recojer su nino *
4 digit code to pick up student/ codigo de 4 numeros
Mother's name / Nombre de la madre*

First Name/ Primer Nombre Last Name/ Apellido
Mother's Phone Number (Mobile) / Número de teléfono de la madre (móvil)*
Please enter a valid phone number.
Mother's Employment/Empleo de la madre*
If unemployed place " unemployed" or N/A in box
Mother employment (Work) Number/Número de empleo (trabajo) de la madre
Please enter a valid phone number.
Parent Email/Correo electrónico para padres *
example@example.com
Father's name / Nombre del padre

First Name/ Primer Nombre Last Name/ Apellido
Father employment (Work) Number/Número de empleo (trabajo) del padre
Please enter a valid phone number.
Father Work Number/Número de trabajo del padre
Please enter a valid phone number.
Emergency Contact/ Contacto de emergencia*
Name/ Nombre, Relation/ Relacion
Emergency Contact phone number / Número de teléfono de contacto de emergencia*
Please enter a valid phone number.
Does this student have an Individualized Education Plan (IEP)?/ ¿Tiene este estudiante un Plan Educativo Individualizado (IEP)?*
Does your student have a Registered Behavioral Therapist (RBT)?/ ¿Tiene su estudiante un terapeuta conductual registrado (RBT)?*
Does your child have any allergies?/ ¿Su nino tiene alguna alergia?*
Please list allergies below (if applicable)/ Enumere sus alergias a continuación (si corresponde)*
If you answered no to the question above, place N/A in the field above
Does your child have any special needs, a disability, and/or or require special accommodations?/ ¿Tiene su hijo alguna necesidad especial, alguna discapacidad y/o requiere adaptaciones especiales?*
Please provide any information necessary for our staff to provide excellent services to your child
Does your child take medication?/¿Su hijo toma algún medicamento?*
If you answered yes to medication. Please list the name of the medication, dosage , and frequency taken below. ** If your child does not take any medication put N/A in the box below.** Si respondió que sí a la pregunta sobre medicamentos, indique a continuación el nombre del medicamento, la dosis y la frecuencia con la que lo toma. ** Si su hijo no toma ningún medicamento, escriba N/D en el cuadro que aparece a continuación.**
Appointment/Cita*
Signature/ Firma*

Clear
Date/ Fecha *

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

2026 Spring Camp Registration