PONDOK PESANTREN SALAFIYAH PUTRI AL-ISHLAHIYAH
Jl. Galunggung VII No. 2 Klojen Malang Telp. 081259496216
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2022/2023
NAMA LENGKAP
*
TEMPAT KELAHIRAN
*
TANGGAL LAHIR
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
ALAMAT
RT/RW
KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
KODE POS
NO TELEPON (Aktif)
*
NAMA SEKOLAH/UNVERSITAS
*
FAKULTAS/JURUSAN
*
PROGRAM STUDI
*
TAHUN MASUK SEKOLAH/UNIV
SEMESTER YANG AKAN DITEMPUH
*
DATA ORANG TUA / WALI
NAMA AYAH
*
STATUS
*
Masih hidup
Sudah meninggal
ALAMAT AYAH
PEKERJAAN AYAH
*
Jika tidak bekerja tulskan (-)
NO TELEPON AYAH
*
jika tidak ada, tulis (-)
NAMA IBU
*
STATUS
*
Masih hidup
Sudah meninggal
ALAMAT IBU
PEKERJAAN IBU
*
jika tidak bekerja, tulis (-)
NO TELEPON IBU
*
jika tidak ada tulis (-)
NAMA WALI
ALAMAT WALI
PEKERJAAN WALI
NO TELEPON WALI
Submit
Should be Empty: