Prontuário Clinico Individual Eletrônico - PCIe

Termos e Condições* Este campo é obrigatório.

Nome Completo* Este campo é obrigatório.

Nome completo sem abreviação

Data de Nascimento* Este campo é obrigatório.

Data de Nascimento

CPF* Este campo é obrigatório.

Cadastro de Pessoas Físicas - SOMENTE NUMEROS

E-mail* Este campo é obrigatório.

exemplo@exemplo.com

Celular* Este campo é obrigatório.

Favor inserir um número de celular válido com WhatsApp.

Sexo Biológico* Este campo é obrigatório.

Masculino

Feminino

Unidade/Local* Este campo é obrigatório.Local onde vai trabalhar ou trabalhou ou está trabalhando

Unidade/Local

Departamento/Setor* Este campo é obrigatório.Departamento ou Setor onde vai trabalhar ou trabalhou ou está trabalhando

Departamento ou Setor

Cargo/Função* Este campo é obrigatório.

Cargo/Função que vai desenpenhar

Razão Social da Empresa Contratante* Este campo é obrigatório.

CNPJ da Empresa* Este campo é obrigatório.

Cadastro Nacional de Pessoa Juridica

Insira uma pergunta aqui* Este campo é obrigatório.

Admissional

Periódico

Demissional

Retorno ao Trabalho

Mudança de Riscos - Mudança de Função

Monitoramento Pontual

Consulta Médica

Perícia Médica

Junta Médica

Exames Complentares

Doenças do coração?* Este campo é obrigatório.Infarto, Pressão Alta ou Outros?

Não Tenho

Pais

Irmãos

Tios

Avós

Derrame/AVC?* Este campo é obrigatório.

Não Tenho

Pais

Irmãos

Tios

Avós

Câncer/Tumor?* Este campo é obrigatório.

Não Tenho

Pais

Irmãos

Tios

Avós

Diabetes/Colesterol alto?* Este campo é obrigatório.

Não Tenho

Pais

Irmãos

Tios

Avós

Doenças psiquiátricas?* Este campo é obrigatório.

Não Tenho

Pais

Irmãos

Tios

Avós

Pratica Atividade Física?* Este campo é obrigatório.

Não Prático

Prático

De 1 a 3 vezes por semana

De 4 a 7 vezes por semana

Faz uso de Bebida Alcoólica?* Este campo é obrigatório.

Não Utilizo

Utilizo

De 1 a 3 vezes por semana

De 4 a 7 vezes por semana

Fuma?* Este campo é obrigatório.Cigarros, Charutos, Cachimbos, Narguilé e Cicarros Eletronicos

Não Fumo

Fumo

De 1 a 3 vezes por dia

De 4 a 7 vezes por dia

Usa e/ou usou Drogas?* Este campo é obrigatório.

Nunca Usei

Uso/Já Usei

De 1 a 3 vezes por semana

De 4 a 7 vezes por semana

Alergias?* Este campo é obrigatório.Medicamentos, Animais, Alimentos, Químicos e Pó/Poeiras

Não Tenho

Tenho

Distúrbios Neurológicos?* Este campo é obrigatório.Tonturas, Dores de Cabeça, Convulções

Não Tenho

Tenho

Distúrbios Visuais?* Este campo é obrigatório.Perda de Visão, Miopia, Hipermetropia, Astigmatismo, Ceratocone, Catarata

Não Tenho

Tenho

Distúrbios Auditivos?* Este campo é obrigatório.Perda de Auditivos, Otite, Zumbidos, Dificuldade para Escutar

Não Tenho

Tenho

Distúrbios Respiratórios?* Este campo é obrigatório.Resfriados, Bronquites, Asmas, Sinusite, Rinite

Não Tenho

Tenho

Doenças Cardiovasculares?* Este campo é obrigatório.Infarto, Pressão Alta

Não Tenho

Tenho

Doenças Musculoesqueléticas?* Este campo é obrigatório.Dores Articulares, Na Coluna, Hérnia de Disco

Não Tenho

Tenho

Teve Fraturas Ósseas, Luxação, Entorse?* Este campo é obrigatório.

Não Tenho

Tenho

Doenças Gastrointestinais?* Este campo é obrigatório.Úlcera, Gastrite, Refluxo

Não Tenho

Tenho

Doenças Hepáticas?* Este campo é obrigatório.Hepatite, Cirrose Medicamentosa e Alcoólica

Não Tenho

Tenho

Doenças Renais?* Este campo é obrigatório.Cáculo Renal, Infecção Urinária

Não Tenho

Tenho

Doenças Reumatológicas?* Este campo é obrigatório.Reumatismos, Dores nas Juntas, Fibromialgia

Não Tenho

Tenho

Diabetes?* Este campo é obrigatório.Tipo 1 e/ou Tipo 2

Não Tenho

Tenho

Doenças Psiquiátricas?* Este campo é obrigatório.Transtornos Psicológicos, Psiquiátricos (ansiedade, depressão e entre outros)

Não Tenho

Tenho

Internações Hospitalares?* Este campo é obrigatório.Ambulatórios e/ou Clínicas e/ou Hospitais

Não Tenho

Tenho

Doenças da Tireoide?* Este campo é obrigatório.Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Câncer, Tumor

Não Tenho

Tenho

Doenças Vasculares?* Este campo é obrigatório.Varizes e/ou Hemorroidas

Não Tenho

Tenho

Se Alimenta Regularmente?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

De 1 a 3 vezes por Dia

De 4 a 7 vezes por Dia

Já fez Acompanhamento com Endocrinologista ou Nutricionista ou Nutrólogo?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Alimentação é variada?* Este campo é obrigatório.Carnes, Legumes, Verduras, Frutas

Não

Sim

Você se sente bem com o seu peso e altura?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Está Grávida?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Amenorreia?* Este campo é obrigatório.Não Menstrua

Não. Eu Ainda Mesntruo

Sim, Eu Não Menstruo Mais

Data da Ultima Menstruação* Este campo é obrigatório.DUM

Data

Tem Filhos?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Faz Exame Ginecológico Regularmente?* Este campo é obrigatório.Papanicolau

Não

Sim

Usa Anticoncepcional?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Já Sofreu Aborto?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Fez cirurgia para não ter filhos?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Tem Filhos?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Já fez exames de próstata?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Consulta com urologista regularmente?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Ano de último exame de próstata?

História de câncer de próstata?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Você é portador deficiência ou alguma condição especial?* Este campo é obrigatório.Pessoas com Deficiência - PCD ou Necessidades Especiais - PNE

Não

Sim

Selecione a opção do tipo de caracterização:* Este campo é obrigatório.Pessoas com Deficiência - PCD ou Necessidades Especiais - PNE

Auditivo

Visual

Físico

Múltiplo

Outros

Especifique outro tipo de deficiência e/ou necessidades especiais?* Este campo é obrigatório.

Qual ou Quai deficiências?

Já sofreu algum acidente de trabalho?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Especifique qual acidente?* Este campo é obrigatório.

Já teve alguma doença relacionada ao trabalho?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Especifique qual doença?* Este campo é obrigatório.

Já esteve afastado pelo INSS?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Quantos Anos/Meses ficou afastado pelo INSS?* Este campo é obrigatório.

Tabalha em outro local e/ou outra empresa?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Onde e qual função trabalha em outra empresa?* Este campo é obrigatório.

Utiliza ou já utilizou Equipamento de Proteção Individual - EPI?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Como você marcou que sim no uso do EPI especifique qual?* Este campo é obrigatório.

Suas condições de saúde atual exigem ambiente de trabalho especial?* Este campo é obrigatório.

Não

Sim

Especifique qual condição de saúde você tem para que seja exigido local especial?* Este campo é obrigatório.

Nome da última empresa que trabalhou?

Assinatura* Este campo é obrigatório.

Data do Prenchimento do Formulario* Este campo é obrigatório.

Data

Vamos tirar um foto* Este campo é obrigatório.É proibido enviar fotos sem roupa, em locais impróprios, em ambiente escuro, com a mão cobrindo a câmera ou borradas/sem nitidez.

Para proxima etapa, precisamos saber se você tem um documento físico? Pode ser o RG ou CNH ou Passaporte ou RNE* Este campo é obrigatório.

Sim, Tenho documento físico e utilizarei para tirar Selfie!

Não, Tenho documento físico e farei o upload digital!

Vamos tirar um foto tipo Selfie segurando ao lado do seu rosto o RG ou RNE ou CNH ou Passaporte* Este campo é obrigatório.

Faça o upload do seu documento aqui não pode ser foto tem que ser o documento exportado em PDF do aplicativo.

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