Doy mi permiso a RAFAEL TOLEDO, para servir como agente o corredor de seguros de salud para mí y para todo mi hogar, si corresponde, a los efectos de la inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilita Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
1. Buscando una aplicación existente de Marketplace;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un plan de salud calificado de Marketplace u otro Programas de asequibilidad de seguros del gobierno, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar Pagar las primas del mercado;
3. Proporcionar asistencia continua para el mantenimiento de la cuenta y la inscripción, según sea necesario; o
4. Respondiendo a las consultas del Marketplace con respecto a mi solicitud de Marketplace.
Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sea el mencionado anteriormente. El agente se asegurará de que mi información de identificación personal se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi información de identificación personal para los fines mencionados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para la entrada en mi solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece en vigor hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en
cualquier momento por escrito.
Nombre del agente de escritura principal: Rafael Toledo
Agente Número de productor nacional:18853373
Número de teléfono:(305)615-9357
Dirección de correo electrónico:providains@gmail.com
Nombre de la agencia (si corresponde):Provida Insurance
Propietario de la agencia:Rafael Toledo