Pré-agendamento de Consultas

1
A Avaliação Neuropsicológica é para você?* Este campo é obrigatório.
SIM
Para meu filho/Outro
2
Por que deseja fazer uma avaliação neuropsicológica? Pode me contar um pouco sobre os motivos?* Este campo é obrigatório.Avaliação Neuropsicológica e/ou Vocacional
3
Você possui pedido ou encaminhamento médico/psicológico?* Este campo é obrigatório.
Sim
Não
4
Quais as informações descritas no pedido?* Este campo é obrigatório.Se você não possuir pedido medico ou psicológico, escreva apenas NÃO.
5
Qual o seu Nome?* Este campo é obrigatório.
Nome
Sobrenome
6
Qual o seu Endereço de morada?* Este campo é obrigatório.
Rua
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Brasil
Favor selecionar
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
7
Qual o numero de Telefone eu posso te encontrar?* Este campo é obrigatório.
DDD
Numero
8
Qual o seu E-mail de contato?* Este campo é obrigatório.
9
Qual o numero do seu CPF?* Este campo é obrigatório.
10
Data de nascimento:* Este campo é obrigatório. Se o atendimento for para o seu filho ou você seja o responsável, informe a idade dele e diz que é (filho, sobrinho, etc) informe também a data de nascimento. (Exp. 18 anos 25/12/2003)
11
Qual a sua Profissão?* Este campo é obrigatório.
12
Selecione a sua Escolaridade* Este campo é obrigatório.
Fundamental
Médio
Superior
Outro
13
Como você me encontrou? * Este campo é obrigatório.
No Google
Facebook
Instagram
WhatsApp
No site
Indicação
14
Você é: * Este campo é obrigatório.
Solteira(o)
Viúva(o)
Casada(o)
Outro
15
Você tem preferências de horários para atendimentos?* Este campo é obrigatório. Quanto mais flexibilidade de horários tivermos, mais rapidamente podemos concluir a avaliação
No período da manhã
No período da tarde
A noite
Flexibilidade de horários
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Qual o melhor Horário pra você?* Este campo é obrigatório.
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Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
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Quais os seus dias disponíveis?* Este campo é obrigatório.
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Todos
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Escolha uma opção para o pagamento da Avaliação Neuropsicológica* Este campo é obrigatório.Ao selecionar uma das opções abaixo, você estará realizando o pré-agendamento da avaliação. O agendamento será confirmado após o pagamento que deverá ser realizada antecipadamente. Caso você não possa comparecer no dia da avaliação,solicito que avise com antecedência mínima de 4 horas para que eu possa remarcar para outro dia.
- Pretendo fazer o pagamento a VISTA em espécie ou PIX (Você receberá os dados do PIX no WhatsApp para efetuar o pagamento)
- Pretendo fazer o pagamento a VISTA ou PARCELADO através de cartão de crédito (Você receberá o link de pagamento através do Paypal seguro)
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Por favor, leia as instruções de atendimentos e clique em ENVIAR.
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