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Referral Form / Formulario de Referencia

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     Urgent Help Notice

    • This form is not monitored for emergencies.
    • If you are in immediate danger or need urgent help, please call 911 or go to the nearest emergency room.
    • If you are experiencing a mental health crisis or having distressing thoughts, call or text the 988 Suicide & Crisis Lifeline. Help is available 24/7.

     

    Aviso de Ayuda Urgente

    • Este formulario no está monitoreado para emergencias.
    • Si está en peligro inmediato o necesita ayuda urgente, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.
    • Si está atravesando una crisis de salud mental o tiene pensamientos angustiantes, llame o envíe un mensaje al 988 Línea de Vida de Suicidio y Crisis. Ayuda disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. 
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    ¿En qué idioma le gustaría completar el formulario?
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    Por favor proporcione el nombre de la persona que le gustaría referir a nuestra agencia.
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    Por favor proporcione el nombre del padre, madre o tutor legal del cliente si es menor de 18 años
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    The best way to reach the client or legally responsible person
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  • 8
    La mejor manera de llegar al cliente o persona legalmente responsable
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    The email of the client or legal guardian
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    El correo electrónico del padre o tutor legal
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    If applicable
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    Si corresponde
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  • 21
    Problem Areas
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  • 22
    Áreas Problemáticas
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    If applicable
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    quoteCreated with Sketch.
    Ok
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    Si corresponde
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    • Small
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    quoteCreated with Sketch.
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  • 25
    Select “No” if you are referring yourself or your child.
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  • 26
    Seleccione “No” si usted se está refiriendo a sí mismo o a su hijo.
    Press
    Enter
  • 27
    If this referral is submitted by a school, organization, or community partner, please provide the referring individual’s name, organization name, and campus or location (if applicable), along with a direct phone number or email for follow-up. If Radical Elevation has a designated point of contact on file for your organization, scheduling and coordination will occur through those established communication channels. The information entered below will be retained for documentation purposes and used only if additional clarification is needed.
    Press
    Enter
  • 28
    Si esta referencia es enviada por una escuela, organización o socio comunitario, por favor proporcione el nombre de la persona que realiza la referencia, el nombre de la organización y el campus o ubicación (si corresponde), junto con un número de teléfono directo o correo electrónico para seguimiento. Si Radical Elevation tiene un punto de contacto designado registrado para su organización, la programación y coordinación se realizará a través de los canales de comunicación establecidos. La información ingresada a continuación se conservará únicamente para fines de documentación y se utilizará solo si se necesita aclaración adicional.
    Press
    Enter
  • 29
    If applicable, provide the name of the referring individual or organization. For referrals from a school or partner organization, include location or school campus, and the designated point of contact along with their direct phone number and email to assist with scheduling coordination.
    Press
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  • 30
    Si corresponde, proporcione el nombre de la persona u organización que realiza la referencia, incluyendo la ubicación o el campus escolar. Para referencias de una escuela u organización asociada, incluya el punto de contacto designado junto con su número de teléfono directo y correo electrónico para facilitar la coordinación de la cita.
    Press
    Enter
  • 31
    Include any details you think we should know (e.g., reason for referral, scheduling needs, preferred therapist gender, specific concerns, etc.).
    • Huge
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    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
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  • 32
    Incluya cualquier detalle que considere importante que sepamos (por ejemplo, motivo de la derivación, necesidades de horario, género de terapeuta preferido, inquietudes específicas, etc.).
    • Huge
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    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
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  • 33
    If you have any supporting materials (e.g., referral paperwork, letters, etc), feel free to include them here.
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 19.5MB
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  • 34
    Si tiene materiales de respaldo (por ejemplo, formularios de referencia, cartas, etc.), siéntase libre de incluirlos aquí.
    Drag and drop files here
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    Max. file size: 19.5MB
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