Ficha de Inscripción
Curso Reanimación Cardiopulmonar (RCP), uso de Desfibrilador Externo Automático (DEA) y maniobras de desobstrucción de la vía aérea.
Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
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Mes
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Día
Año
Fecha
Dirección
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Grupo sanguíneo
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Email
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Profesión
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Sobre los antecedentes de Salud. Elija las opciones. Esta ficha es una declaración jurada.
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Alergias. Aclare debajo que tipo
Ataques de Pánico
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Cirugía reciente. Aclare debajo que tipo
Epilepsia
Hipertensión Arterial
Enfermedades infectocontagiosas. Aclare debajo cual
Problemas cardiacos. Aclare debajo cual de ellos
Problemas respiratorios. Aclare debajo cual de ellos
Toma de Medicación. Aclare debajo cual de ellas
Nada de lo arriba citado
Complete por favor, cualquier aclaración de algún problema de salud mencionado arriba u otra información destacable sobre su salud. Muchas gracias.
Declaro que estoy en buenas condiciones de salud para realizar el curso.
Sí, estoy apto.
No estoy apto.
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