Intakeformulier kinderen tot 16 jaar
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Staat / Provincie
Plaats
Geboortedatum
*
Selecteer een dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Selecteer een maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Maand
Selecteer een jaar
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jaar
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Is er een aanvullende ziektekostenverzekering?
*
Ja
Nee
Vorige
Volgende
KWil je nog iets kwijt wat je in bovengenoemde vragen niet kwijt kunt, typ het dan hieronderoptekst
Terug
Volgende
Terug
Volgende
Versturen
REDEN VAN KOMST / HULPVRAAG: Wat is de belangrijkste klacht? Omschrijf de klacht zo uitgebreid mogelijk. Welke symptomen geeft het? Bij meerdere klachten graag in volgorde van prioriteit vermelden. Graag ook aangeven of de klachten verergeren of verbeteren bij bepaalde activiteiten.
*
Hoe lang bestaan de klachten al, sinds de geboorte of later?
*
Sinds de geboorte
Later ontstaan
Komt je hoofdklacht voor in de familie?
*
Ja
Nee
Noem ook andere klachten die het kind weleens ervaart:
Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke diagnose?
Vorige
Volgende
Slapen, kun je daar iets over zeggen? Inslapen/Doorslapen/Wordt het kind uitgeslapen wakker? Positie? Onrust?
*
Ontlasting, kun je daar iets over zeggen? Kleur? Kan het kind iedere dag naar het toilet? Drijft of zinkt de ontlasting? Diarree/Obstipatie?
*
Is er sprake geweest van eczeem
*
Ja
Nee
Is er sprake (geweest) van berg
*
Ja
Nee
Is er sprake geweest van astma
*
Ja
Nee
Is het kind over het algemeen eerder warm of juist koud?
*
Warm
Koud
Niet heel specifiek warm of koud
Is er sprake van angsten? Bijvoorbeeld voor concrete zaken als: onweer, water, grote hoogte, dieren (spinnen, slangen, honden) of voor niet concrete zaken als: andere mensen, mensenmassa’s of openbare ruimten, boosheid of oordeel van anderen, kleine ruimten:
*
Zijn er ernstige situaties in gezin of familie geweest die het kindbeïnvloed kunnen hebben?
*
Ja (wordt in het consult verder uitgevraagd)
Nee
Hoe is het lopen, spreken e.d. gegaan? Lichamelijke en geestelijke ontwikkeling?
*
Hoe is het kind normaal qua gedrag, karakter, stemmingen? Omgang met andere kinderen?
*
Is het gedrag van het kind leeftijdsadequaat?
*
Ja
Nee
Welke vaccinaties heeft het kind gehad? Zijn er reacties op vaccinaties geweest?
*
Welke medicijnen gebruik het kind nu? (denk o.a. aan antibiotica, hormoonpreparatenl en corticosteroïden/ontstekingsremmers):
*
Is het kind ondernemend?
*
Ja
Nee
Welke homeopathische middelen, vitamines of andere medicatie worden gebruikt?
*
Heeft het kind operaties ondergaan?
*
Ja (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Nee
Welke ziektes komen in de familie voor / Waar zijn familieleden aan overleden (meerdere keuzes mogelijk)
*
Beroerte/Herseninfarct
Hoge Bloeddruk
Kanker
Artritis/Reuma
Botontkaling
Obesitas
Diabetes mellitus
Psychische stoornissen
Depressie
Alcoholisme
Drugsmisbruik
Schildklierproblemen
Autoimmuunziekten
Darmklachten
Eczeem
Luchtwegproblemen
Spierziekten
Overige (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Doorgemaakte (kinder)ziektes
bof
kinkhoest
mazelen
waterpokken
rode hond
pfeiffer
kroep
pseudokroep
berg
dauwworm
Andere
Hoe ziet in het algemeen het dagmenu er uit qua eten, drinken en fruit? Is er voeding waar het kind heel erg van houdt? Is er voeding waar het kind een aversie tegen heeft? Hoe is de eetlust en dorst?
*
Is het kind jonger dan 3 jaar, vul dan ook de hieronder genoemde vragen in.
Hoe is de zwangerschap verlopen? Denk aan de geboorte en eventuele bijzonderheden zoals vroeggeboorte, couveuse, lange bevalling, verkeerde ligging enz. Heeft het kind borstvoeding gehad?
Is tijdens de bevalling Oxytocine gebruikt?
Nee
Ja
Kan er een aanleiding voor de klachten zijn? Bijvoorbeeld het beginnen met ander eten, ander eten van moeder, naar de crèche, andere luiers enz.
Ja (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Nee
Niet bekend
Grijpt het kind naar oor, neus hoofd?
Ja
Nee
Terug
Volgende
Huilt het kind vaak?
Ja
Nee
Terug
Volgende
Wil je nog iets kwijt wat je in bovengenoemde vragen niet kwijt kunt, typ het dan hieronder
Should be Empty: