Intakeformulier volwassenen
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Staat / Provincie
Plaats
Geboortedatum
*
Selecteer een dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Selecteer een maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Maand
Selecteer een jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jaar
Vorige
Volgende
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
REDEN VAN KOMST / HULPVRAAG: Wat is je belangrijkste klacht? Omschrijf je klacht zo uitgebreid mogelijk. Welke symptomen geeft het? Bij meerdere klachten graag in volgorde van prioriteit vermelden. Graag ook aangeven of de klachten verergeren of verbeteren bij bepaalde activiteiten.
*
Komt je hoofdklacht voor in de familie?
*
Ja
Nee
Noem ook andere klachten die je weleens ervaart:
Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke diagnose?
Vorige
Volgende
Slapen, kun je daar iets over zeggen? Inslapen/Doorslapen/Word je uitgeslapen wakker?
*
Ontlasting, kun je daar iets over zeggen? Kleur? Kun je iedere dag naar het toilet? Drijft of zinkt de ontlasting? Diarree/Obstipatie?
*
Alleen vrouwen: Hoe is nu je menstruatie (of als er sprake is van overgang, ondervind je daar klachten van?
Kun/wil je een slecht moment uit je leven beschrijven? (verdriet, verlies of angst)?
Kun/wil je een gebeurtenis beschrijven die erg bepalend is geweest voor je leven? Dit kan zowel een positieve als een negatieve gebeurtenis zijn.
Hoe karakteriseer je jezelf?
Ben je gevoelig voor eczeem?
*
Ja
Nee
Heb je het over het algemeen eerder warm of juist koud?
*
Warm
Koud
Niet heel specifiek warm of koud
Kun je goed ontspannen?
*
Ja
Nee
Ben je stressgevoelig?
*
Ja
Nee
Ben je overmatig perfectionistisch?
*
Ja
Nee
Heb je angsten? Bijvoorbeeld voor concrete zaken als: onweer, water, grote hoogte, dieren (spinnen, slangen, honden) of voor niet concrete zaken als: andere mensen, mensenmassa’s of openbare ruimten, boosheid of oordeel van anderen, kleine ruimten:
*
Welke vaccinaties heb je gehad? (denk aan kindervaccinaties/reizen/beroep/griep/corona):
*
Zijn implantaten aanwezig in lichaam of gebit?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen gebruik je nu? (denk o.a. aan antibiotica, hormoonpreparaten, De Pil en corticosteroïden/ontstekingsremmers):
*
Welke homeopathische middelen, vitamines of andere medicatie gebruik je nu?
*
Heb je operaties ondergaan?
*
Ja (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Nee
Hoeveel alcohol drink je per week?
*
Hoeveel sigaretten rook je per week?
*
Welke ziektes komen in de familie voor / Waar zijn familieleden aan overleden (meerdere keuzes mogelijk)
*
Beroerte/Herseninfarct
Hoge Bloeddruk
Kanker
Artritis/Reuma
Botontkaling
Obesitas
Diabetes mellitus
Psychische stoornissen
Depressie
Alcoholisme
Drugsmisbruik
Schildklierproblemen
Autoimmuunziekten
Darmklachten
Eczeem
Luchtwegproblemen
Spierziekten
Overige (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Doorgemaakte (kinder)ziektes (indien bekend)
bof
kinkhoest
mazelen
waterpokken
rode hond
pfeiffer
kroep
pseudokroep
berg
dauwworm
Andere
Heb je wel eens een tekenbeet gehad?
*
Ja (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Nee
Hoe ziet in het algemeen je dagmenu er uit qua eten, drinken en fruit? Heb je een bepaald voedingsmiddel waar je niet zonder kunt?
*
Doe je aan lichaamsbeweging?
*
Ja
Nee (wordt tijdens het consult verder uitgevraagd)
Versturen
Should be Empty: