กรอกข้อมูลเพื่อขอรับการช่วยเหลือ
ชื่อ
*
ชื่อจริง
นามสกุล
ที่อยู่
*
เลขที่
ถนน
หมู่
ซอย
รหัสไปรษณีย์
อ.เมือง
อ.ท่าแพ
อ.ควนโดน
อ.ควนกาหลง
อ.มะนัง
อ.ละงู
อ.ทุ่งหว้า
อำเภอ
Street Address
Street Address Line 2
จังหวัด
State / Province
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้หรือบุคคลใกล้เคียง
*
-
000
1234567
E-mail
เวลา
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hour
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minutes
กรุณาเลือกปัญหาความเดือดร้อนที่ต้องการรับการช่วยเหลือ
*
ด้านคุณภาพชีวิต
ด้านป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย
กลับ
หน้าถัดไป
ด้านคุณภาพชีวิต
เหตุผลความจำเป็นที่ต้องการขอรับการช่วยเหลือ
ภาพถ่ายรูปบัตรประจำตัวประชาชน
*
อัพโหลด
ภาพถ่ายหรือภาพสแกน
Cancel
of
ภาพถ่ายสถานที่อยู่อาศัยหรือปัญหาความเดือดร้อน
*
อัพโหลด
ภาพถ่ายหรือภาพสแกน
Cancel
of
ส่งข้อมูล
ล้างข้อมูล
พิมพ์
กลับ
ต่อไป
ด้านป้องกันบรรเทาสาธารณภัย
เหตุผลความจำเป็นที่ต้องการขอรับการช่วยเหลือ
*
ภาพถ่ายรูปบัตรประจำตัวประชาชน
*
อัพโหลด
ภาพถ่ายหรือภาพสแกน
Cancel
of
ภาพถ่ายสถานที่อยู่อาศัยหรือปัญหาความเดือดร้อน
*
อัพโหลด
ภาพถ่ายหรือภาพสแกน
Cancel
of
ส่งข้อมูล
ล้างข้อมูล
พิมพ์
Should be Empty: