Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional Elite Misceláneos
Nombre del Asegurado
Correo electronico
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example@example.com
Whatsapp
*
Telefono a 10 digitos
Fecha actual
Fecha de envio
Dirección
Dirección de la calle
Colonia
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Teléfono
Fax
E-mail
ejemplo@ejemplo.com
Dirección Web
Subsidiarias:
Nombre
Ubicación
% de Participación
.
.
.
.
Enumerar todas las oficinas que son sucursales, afiliadas o empresa conjunta ( Joint Venture)
¿Pertenece El Solicitante a alguna Asociación Profesional? En caso afirmativo indique el nombre
¿El nombre de El Solicitante ha sufrido algún cambio o ha ocurrido alguna fusión o consolidación?
Sí
No
Explicar:
¿Es El Solicitante controlada por alguna entidad?
Sí
No
Explicar:
Personal
Titulado
No titulado
Socios, accionistas
Empleados Profesionales
Administrativos/Clerical/ Soporte
Contratistas Independientes
12. Provea una descripción completa de los servicios profesionales desarrollados por el Solicitante
¿El Solicitante provee algún servicio(s) profesional por Internet?
Sí
No
Sí
No
Describa contenido y formato
¿Es un servicio interactivo?
¿Cuál es la dirección de sitio web?
¿El Solicitante provee o publica alguna información por web?
Durante los últimos cinco años. ¿El Solicitante ha estado prestando cualquier negocio o servicio profesional distinto al descrito en la pregunta 12?
Sí
No
Proporcione detalles:
Presupuesto Anual para Publicidad y promoción que esté a su cargo
Favor de proporcionar el porcentaje de ingreso recibido en los distintos países donde tiene operaciones el asegurado
País
% de Ingresos
.
.
.
.
.
¿Se anticipan algunos cambios en la dimensión o naturaleza del negocio del Solicitante para los próximos 12 meses?
Sí
No
Proporcione detalles:
19. ¿Cuáles son las fechas del año fiscal de su firma?
Facturación e Ingresos
Honorarios recibidos
Año: Esperado Prox. 12 Meses
Año: 12 meses Vencimiento
1 año anterior
2 años previos
3 años previos
Favor de proporcionar copia de estados financieros consolidados
*
Buscar archivos
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of
Basado en las facturas de la firma, indique el porcentaje aproximado provenientes de los distintos Servicios Profesionales prestados:
Servicio profesional
% de Ingresos
Nº de transacciones/proyectos/compromisos
.
.
.
.
.
¿El Solicitante Subcontrata Servicios Profesionales?
Sí
No
Indicar de completar el siguiente cuadro:
Subcontratista
Servicios subcontratados
Honorarios pagados
.
.
.
.
.
¿El Solicitante exige que sus subcontratistas mantengan vigente una póliza de Responsabilidad Civil y/o Responsabilidad Civil Profesional con límites adecuados (No menos que aquellos que tiene su firma)
Sí
No
El Solicitante desea incluir a los subcontratistas mencionados en la pregunta 19 en la cobertura?
Sí
No
Favor de completar la siguiente información
-
Cantidad Total de Clientes
Tarifa Promedio por Cliente
Tarifa más grande por un solo Cliente
26. Enlistar los 10 Clientes Principales de El Solicitante indicando el porcentaje de ingresos recibidos por cada uno de ellos
Nombre del cliente
Servicio profesional
% de Ingresos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿El Solicitante utiliza acuerdos por escrito con sus clientes?
Sí
No
Anexar copia de contrato estándar
Buscar archivos
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¿El Solicitante tiene revisión jurídica a los acuerdos escritos previo a implementación?
Sí
No
¿El Solicitante ha sido exitosa en la implementación de las cláusulas de limitación de responsabilidad en sus acuerdos de servicios profesionales?
Sí
No
Indique el porcentaje de los contratos que incluyan estas cláusulas
El Solicitante siempre garantiza o avala sus servicios profesionales
Sí
No
El Solicitante tiene procedimientos que aseguren el cumplimiento de los Estatutos, Regulaciones Nacionales, Provinciales, Departamentales o Locales?
Sí
No
Proporcione información al respecto
¿El Solicitante tiene establecido un manual interno calidad en sus procesos?
Sí
No
¿El Solicitante tiene un proceso en curso para manejar y resolver las quejas de los clientes?
Sí
No
Proporcione información al respecto
¿Tiene el Solicitante establecido algún programa de educación continua para sus empleados profesionales?
Sí
No
Explicar:
¿El Solicitante ha sido auditado en sus procesos?
Sí
No
Explicar:
¿Alguno de los directores, ejecutivos, accionistas, responsables, profesionales o contratados independientes del Solicitante, tiene conocimiento o información de cualquier acto de omisión que pudiera esperarse, razonablemente, diera lugar a la aparición de reclamos?
Sí
No
Adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamentodel reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.
¿El Solicitante o cualquiera de sus predecesores en el negocio, subsidiarios o afiliados, o cualesquierade los accionistas, directores, ejecutivos, socios, empleados profesionales o contratistas independientesha estado sujeto, alguna vez, a acciones disciplinarias, como resultado del desempeño de sus actividadesprofesionales?
Sí
No
Adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamentodel reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.
¿Durante los últimos cinco años, han habido reclamos o juicios contra el Solicitante, contra cualesquierade sus predecesores en los negocios, subsidiarios, afiliados o cualquiera de los capitalistas, directores,ejecutivos o empleados profesionales?
Sí
No
Adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamentodel reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.
El Solicitante deberá adjuntar muestras de sus materiales de promoción y de los contratos estándar que utiliza. ¿Se adjuntanmuestras?
Sí
No
Explique por favor:
Reciente a la cobertura del seguro para Responsabilidad Civil Profesional, por favor provea un Historia de la Firma
Compañía de seguro
Periodo de la póliza
Limite de responsabilidad
Deducible
Prima
1
2
3
4
5
Fecha de Retroactividad de la Póliza Actual:
-
Day
-
Month
Year
Date
Por favor provea detalles de su actual seguro general de responsabilidad
Compañía de seguro
Periodo de la póliza
Límite de responsabilidad
Tipo de cobertura
.
¿Su seguro general de responsabilidad provee cobertura de polución?
Sí
No
Describa:
43. Cobertura Solicitada:
-
Límite de Indemnización $
Deducible $
Fecha de Inicio de Vigencia
ENVIAR Y/O CONTINUAR
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