SOLICITUD RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL MÉDICOS
Nombre Completo
Correo electronico
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example@example.com
Whatsapp
*
Numero de telefono a 10 digitos
Fecha actual
Fecha de envio
Cédula Profesional
RFC
Dirección
Calle y número
Colonia
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono
Datos sobre el riesgo
Especialidad médica ejercida
Universidad donde realizó sus estudios
Año de Titulación
¿Realiza actualizaciones constantes?
Si
No
Servicios Médicos Profesionales
Tipo de institución donde presta sus servicios:
Pública
Privada
Práctica privada personal
Otra
Número de pacientes atendidos por año:
Porcentaje por tipo de atención
%
Cirugías
Partos
General
Número de empleados bajo su supervisión:
Nº
Enfermeras
Técnicos
Auxiliares
Empleados No Profesionales
¿Sus empleados reciben capacitación?
Si
No
¿La capacitación es proporcionada por una Institución Calificada?
Si
No
¿Sus recetas son realizadas?
A mano
Impresas
¿Mantiene usted una copia de las recetas que elabora?
Si
No
¿Se documenta la historia clínica del paciente?
Si
No
En su caso, se almacena en un archivo:
Físico
Digitalizado
En su caso, durante cuánto tiempo almacena usted los expedientes médicos / historia clínica de sus Pacientes
Siniestralidad
Si
No
Existen actualmente Reclamaciones abiertas presentadas en contra del Solicitante derivadas de la prestación de Servicios Sí Médicos Profesionales
Han existido en el pasado Reclamaciones presentadas en contra del Solicitante por la prestación se Servicios Médicos Sí Profesionales
¿Tiene conocimiento el Solicitante de la existencia de alguna circunstancia que pueda generar una Reclamación por daños Sí causados a un Paciente por la prestación de Servicios Médicos Profesionales?
¿El Solicitante ha sido objeto de alguna sanción disciplinaria del gobierno o de alguna institución por la prestación de Servicios Médicos Profesionales?
En caso de se haya respondido “SI” a cualquiera de los puntos anteriores, favor de brindar información detallada conteniendo al menos: Nombre del Paciente, Año de ocurrencia del incidente reclamado, Información detallada de la Reclamación, Estatus actual (pendiente /cerrado), Valor de la Indemnización / pena criminal sentenciada.
Seguros
Fecha en la que adquirió por primera vez sin interrupción una póliza de RC Profesional Médica:
Primera vez
Fecha:
¿Desea contratar cobertura con Fecha Retroactiva al inicio de vigencia especificado en la pregunta anterior?
Si
No
Limite actual
Limite Solicitado
Con respecto la cobertura del seguro para Responsabilidad Civil Profesional de Médicos o seguros similares, por favor provea una historia de pólizas vigentes en el pasado:
Compañía de seguros
Vigencia de la póliza
Limite de responsabilidad
Deducibles
Prima
1
2
Save
ENVIAR Y/O CONTINUAR
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