Formulário

1

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2

Seu Nome* Este campo é obrigatório.

Nome

Sobrenome

3

Seu e-mail* Este campo é obrigatório.

exemplo@exemplo.com

4

Seu telefone* Este campo é obrigatório.

Código de Área

Telefone

5

Sua Idade* Este campo é obrigatório.

6

Como você se autodeclara em relação à sua cor/raça* Este campo é obrigatório.

Preto(a)

Parda(a)

Branca(a)

Indígena

Amarelo(a)

7

Nome do(a) estudante* Este campo é obrigatório.Não divulgaremos a identidade do estudante.

Nome

Sobrenome

8

Idade atual do(a) estudante* Este campo é obrigatório.

9

Idade do(a) estudante quando ocorreu o caso?* Este campo é obrigatório.

10

Qual o pertencimento racial do(a) estudante* Este campo é obrigatório.

Preto(a)

Parda(a)

Branco(a)

Indígena

Amarelo(a)

11

Cidade e Estado onde ocorreu o caso?* Este campo é obrigatório.

12

Qual é a sua relação com o(a) estudante envolvido(a)?* Este campo é obrigatório.

Mãe/Pai

Responsável legal

Familiar próximo

13

Qual o nome da escola?* Este campo é obrigatório.O nome da escola não será divulgado no mapa.

14

Qual o tipo da escola?* Este campo é obrigatório.

Escola Pública.

Escola Particular.

15

Que ano aconteceu?

16

Em que grau de ensino o(a) estudante estava na época da violência?* Este campo é obrigatório.

Educação infantil

Fundamental 1

Fundamental 2

Ensino médio

17

Em que local da escola ocorreu o violência?* Este campo é obrigatório.

Sala de aula

Pátio

Quadra

Transporte escolar

On-line

18

Qual tipo de violência você relata? (pode marcar mais de uma* Este campo é obrigatório.

Ofensa verbal

Discriminação institucional (ex.: não acesso a atividades, materiais, oportunidades)

Violência física

Ofensa virtual

Negligência da escola diante da denúncia

Violência Psicológica

Violência Simbólica

Outros

19

Quem praticou a violência?* Este campo é obrigatório.

Outro(s) estudante(s)

Professor(a)

Funcionário(a) da escola

Gestor(a) escolar

Outra família da escola

20

Qual foi a consequência imediata para a criança/adolescente?* Este campo é obrigatório.

Sofrimento emocional

Baixo rendimento escolar

Isolamento ou exclusão

Outros

21

Houve alguma providência tomada pela escola? Se sim, qual?* Este campo é obrigatório.

22

Relate o ocorrido * Este campo é obrigatório.Depois haverá o momento para relatar o ocorrido em vídeo.

23

Você autoriza que seu relato seja divulgado publicamente no Mapa em formato de áudio?* Este campo é obrigatório.

Sim, autorizo.

Não, não autorizo.

24

Você confirma que o relato feito é verdadeiro, baseado na sua experiência ou no acompanhamento direto da vítima?* Este campo é obrigatório.

Sim, confirmo.

25

O relato será colhido via reunião no Zoom e depois transformaremos em áudio para a publicação no mapa. Você tem acesso à internet e ao zoom para a nossa gravação?

Sim, tenho acesso e condições de fazer a gravação via zoom.

Não, não tenho condições de acessar o Zoom para fazer a gravação.

26

Precisamos agendar um horário com você para colher a sua denúncia em vídeo e depois transformaremos ela em áudio. Indique a sua disponibilidade para a realização dessa gravação. Esse encontro terá a duração de 30 minutos.Entraremos em contato para confirmar o seu agendamento

27

Caso você não tenha disponibilidade nos horários que oferecemos, sugira o dia e horário que é possível para você e vamos avaliar a possibilidade.