LIAISON HÔPITAL
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom et prénom
NISS
Date du transfert
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Vit seul
Oui
Non
Vit avec
Valide
Oui
Non
Médecin prévenu du départ
Oui
Non
Médecin traitant
CONTACTS
Coordonnées
Rows
Non et prénom
Téléphone
E-mail
Personne référente
Contact famille
Coordination
Infirmier
Pharmacien
Kinésithérapeute
Logopède
Aide familiale
Garde à domicile
Ergothérapeute
Santé mentale
Administrateur de biens
AIDES REQUISES POUR LES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE
Préparer les repas
Oui
Non
Qui ?
Livrer les repas
Oui
Non
Qui ?
Faire les courses
Oui
Non
Qui ?
Faire la lessive
Oui
Non
Qui ?
Entretenir le logement
Oui
Non
Qui ?
Gérer les finances
Oui
Non
Qui ?
Préparer ses médicaments
Oui
Non
Qui ?
Prendre ses médicaments
Oui
Non
Qui ?
TRAITEMENT EN COURS
Rows
Médicaments
Matin
Midi
Soir
Coucher
Remarques
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Médicaments pris ce jour
A jeun
Oui
Non
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Suivant
EVALUATION ÉCHELLE DE KATZ
Nomenclature
Forfait A
Forfait B
Forfait C
Forfait soins palliatifs
Nom de l'équipe de soins palliatifs
OBSERVATIONS : SUR LES 15 DERNIERS JOURS
Besoins fondamentaux
Se laver / s'habiller
Lit
Fauteuil
Évier
Se laver / s'habiller
Autonome
Aide partielle*
Aide totale*
* Si aide partielle ou totale, préciser
Aide requise
Se laver / s'habiller : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Se déplacer
Autonome
Aide partielle
Aide totale
Appui autorisé
Oui
Non
Transfert lit/fauteuil
Oui
Non
Aide requise
Canne
Béquilles
Tribune
Chaise roulante
Mobilisation kiné
Autre
Se déplacer : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
S'alimenter
Autonome
Aide partielle*
Aide totale*
* Si aide partielle ou totale, préciser
Régime
Hydratation L/24h
Troubles de la déglutition
Prothèse dentaire adaptée
Oui
Non
Sonde gastrique / gastrostomie placée le
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Appétit
Léger
Moyen
Bon
S'alimenter : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Éliminer
Continence
Incontinence urinaire
Incontinence urinaire diurne
Incontinence urinaire nocturne
Incontinence fécale
Incontinence fécale diurne
Incontinence fécale nocturne
Matériel d'incontinence
Sonde vésicale changée le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Stomie : urines/selles
Éliminer : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Difficultés respiratoires
Oui
Non
Si oui, précisez
Respirer : aide requise
Oxygénothérapie
Kiné respiratoire
Aérosolthérapie
Inspiration trachéale
Respirer : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Sécurité
Risque de chute
Autre
Sécurité : requise
Télébiovigilance
Barrière de lit
Surveillance
Sécurité : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Communiquer
Désorientation
Anxiété
Agitation
Agressivité
Déficit visuel
Déficit auditif
Troubles du langage
Langue
Communiquer : aide requise
Déficit visuel / auditif
Lunettes
Prothèse auditive
Autre
Communiquer : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Dormir : problèmes
Dormir : aide en place au domicile
Oui
Non
Qui ?
Soins de plaies réalisés ce jour
Complétez le tableau
Rows
Localisation
Description
Origine
Soins
Fréquence
1
2
Risque d'escarres
Oui
Non
Remarques
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Notes additionnelles
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exemple@exemple.com
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