Nomor Pendaftaran
Diisi panitia pada saat validasi data
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
*
Tulis nama lengkap sesuai KK
Nama Panggilan
*
Tulis nama panggilan sehari-hari
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
NISN
Diisi jika memiliki
NIK
*
Diisi 16 digit angka NIK (sesui dengan KK)
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
/
Tanggal
/
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Agama
*
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Lainnya
Golongan Darah
A
B
AB
O
Alamat Rumah
*
Tulis alamat lengkap
Nomor HP
*
Diisi dengan No HP aktif
E-mail
Diisi jika memiliki email
Kembali
Selanjutnya
B. DATA ORANG TUA / WALI
1). Nama Ayah
*
NIK Ayah
*
Jika orang tua sudah meninggal, NIK cukup ditulis dengan angka 99
Tahun Lahir Ayah
*
Silahkan Pilih
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan terakhir Ayah
*
Silahkan Pilih
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Keadaan Ayah
*
Masih Hidup
Sudah Meninggal
Pekerjaan Ayah
*
PNS
TNI/POLRI
Petani
Pedagang
Karyawan Swasta
Buruh
Wiraswasta
Tidak bekerja
Other
Penghasilan Ayah
*
Silahkan Pilih
Kurang dari Rp 500.000,-
Rp 500.000,- s.d. 999.999,-
Rp 1.000.000,- s.d. 1.999.999,-
Rp 2.000.000,- s.d. 4.999.999,-
Rp 5.000.000,- s.d. 9.999.999,-
Rp 10.000.000,- s.d. 19.999.999,-
Lebih dari 20.000.000,-
Rp 0,-
Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal
Alamat Ayah
*
2). Nama Ibu
*
NIK Ibu
*
Jika orang tua sudah meninggal, NIK cukup ditulis dengan angka 99
Tahun Lahir Ibu
*
Silahkan Pilih
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan terakhir Ibu
*
Silahkan Pilih
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Keadaan Ibu
*
Masih Hidup
Sudah Meninggal
Pekerjaan Ibu
*
PNS
TNI/POLRI
Petani
Pedagang
Karyawan Swasta
Buruh
Wiraswasta
Tidak bekerja
Other
Penghasilan Ibu
*
Silahkan Pilih
Kurang dari Rp 500.000,-
Rp 500.000,- s.d. 999.999,-
Rp 1.000.000,- s.d. 1.999.999,-
Rp 2.000.000,- s.d. 4.999.999,-
Rp 5.000.000,- s.d. 9.999.999,-
Rp 10.000.000,- s.d. 19.999.999,-
Lebih dari 20.000.000,-
Rp 0,-
Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal
Alamat Ibu
*
3). Nama Wali
Tahun Lahir Wali
Silahkan Pilih
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan Wali
Silahkan Pilih
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pekerjaan Wali
PNS
TNI/POLRI
Petani
Pedagang
Karyawan Swasta
Buruh
Wiraswasta
Tidak bekerja
Other
Penghasilan Wali
Silahkan Pilih
Kurang dari Rp 500.000,-
Rp 500.000,- s.d. 999.999,-
Rp 1.000.000,- s.d. 1.999.999,-
Rp 2.000.000,- s.d. 4.999.999,-
Rp 5.000.000,- s.d. 9.999.999,-
Rp 10.000.000,- s.d. 19.999.999,-
Lebih dari 20.000.000,-
Rp 0,-
Alamat Wali
Kembali
Selanjutnya
C. DATA PERIODIK
Berat Badan (kg)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Tinggi Badan (cm)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung (orang)
Hobi
*
Olah Raga
Kesenian
Membaca
Menulis
Traveling
Lainnya
Cita-Cita
*
PNS
TNI/POLRI
Guru/Dosen
Dokter
Politikus
Wiraswasta
Seni/Lukis/Artis/Sejenis
Lainnya
D. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal
Alamat Sekolah Asal
Tahun Kelulusan
Apakah pernah sekolah PAUD Formal (TK)
Ya
Tidak
Apakah pernah Sekolah PAUD Non Formal KB (kelompok bermain), TPA (taman penitipan anak), SPS (satuan PAUD sejenis)
Ya
Tidak
Kirim
Print Formulir
Should be Empty: