INFORMACIÓN SOBRE LA POLÍTICA DEL CONSULTORIO PARA LOS PACIENTES QUE RECIBEN ATENCIÓN EN UCC
Pruebas de Laboratorio/Radiología/Sueño solicitadas
Es responsabilidad del paciente programar una visita de control con el médico una vez que se hayan completado sus pruebas. Él discutirá e interpretará sus resultados con usted de manera que pueda entenderlos y responderá a cualquier pregunta que pueda tener con respecto a sus resultados.
*****No podemos comunicar ningún resultado por teléfono****
(Excepción: cualquier resultado que requiera una atención inmediata se le comunicará en cuanto lo recibamos)
De conformidad con las Mejores Prácticas
No podemos recetar nuevos medicamentos (por ejemplo: Antibióticos/Paquetes de dosis de Medrol) si no ha sido examinado por el Médico de nuestro Consultorio en los 7 días previos.
Estaremos encantados de llamar o enviarle electrónicamente las reposiciones de los medicamentos actuales según sea necesario. Si usted no ha sido examinado por el Médico de nuestro Consultorio en los últimos 6 meses, vamos a requerir una visita antes de enviar la reposición.
He leído y entiendo las políticas del consultorio de United Critical Care como se indican anteriormente y reconozco que se me ha proporcionado una copia del Aviso sobre las Prácticas de Información de UCC en virtud de la HIPAA.
IMPORTANTE: POR FAVOR, LEA
Creemos en conocer a nuestros pacientes y queremos ofrecer tiempos de espera mínimos. Nuestro consultorio no hace "sobre reservas" de pacientes (la práctica de programar 2 pacientes en el mismo espacio de tiempo para compensar a los pacientes que no se presentan). El espacio de tiempo de 30 minutos reservado para su cita de paciente nuevo le pertenece a usted y sólo a usted, para que pueda recibir una consulta minuciosa con el proveedor.
Completamos el ingreso de su información, historial médico e imprimimos cualquier radiografía y tomografía necesaria ANTES de su visita, para maximizar su tiempo con el médico y asegurarnos de que él tenga todo lo que necesita en la preparación para su visita.
Para que podamos seguir proporcionando citas a tiempo y proporcionar la atención pulmonar/sueño más completa que podamos, nuestro consultorio hace cumplir estrictamente los siguientes cargos por no presentarse:
PACIENTE NUEVO: EL CARGO POR NO PRESENTARSE ES DE 150 USD POR CUALQUIER CITA DE UN PACIENTE NUEVO QUE SE PIERDA, SE REPROGRAME O SE CANCELE CON MENOS DE 48 HORAS HÁBILES DE ANTICIPACIÓN.
PACIENTE ESTABLECIDO: EL CARGO POR NO PRESENTARSE ES DE 50 USD POR CUALQUIER CITA DE CONTROL PERDIDA, REPROGRAMADA O CANCELADA CON MENOS DE 24 HORAS HÁBILES DE ANTICIPACIÓN.
AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN DE UNITED CRITICAL CARE EN VIRTUD DE LA HIPAA
*** EN VIGOR DESDE: 01/11/2012***
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE O DE USTED MISMO(A) Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
En virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA"), estamos obligados a mantener la privacidad de su información médica protegida y a proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a dicha información médica protegida.
Estamos obligados a respetar los términos del aviso actualmente en vigor. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso en cualquier momento y de hacer efectivas las nuevas disposiciones del aviso para toda la información médica protegida que mantenemos. En el caso de que hagamos una revisión sustancial de los
términos de nuestro aviso, usted recibirá una comunicación dentro de los 60 días siguientes a la publicación de la revisión en nuestro sitio web
Cómo Podemos Utilizar o Divulgar la Información Médica del Paciente
A continuación, se describen los fines para los que la ley nos permite o exige utilizar o divulgar la información médica del paciente sin su consentimiento o autorización. Cualquier otro uso o divulgación se hará sólo con la autorización del paciente por escrito, y éste podrá revocar dicha autorización por escrito en cualquier momento.
Tratamiento: Podemos utilizar o divulgar la información médica de un paciente para proporcionarle tratamiento o servicios médicos. Por ejemplo, la información obtenida por un proveedor que, al prestarles servicios de atención médica, registrará dicha información en el expediente que esté relacionado con su tratamiento. Esta información es necesaria para determinar el tratamiento que deben recibir. Los proveedores de atención médica
también registrarán las acciones realizadas por ellos en el curso de su tratamiento y anotarán cómo responde usted.
Pago: Podemos utilizar o divulgar la información médica del paciente para procesar las reclamaciones o realizar el pago de los servicios cubiertos que se recibieron bajo su plan de prestaciones. Por ejemplo, el proveedor puede presentar una reclamación para el pago. El formulario de reclamación incluirá información que identifique al paciente,
su diagnóstico y el tratamiento o los insumos utilizados en el curso del tratamiento.
Operaciones de Atención Médica: Podemos utilizar o divulgar la información médica del paciente para operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen, entre otras, actividades para la evaluación y mejora de la calidad, suscripción, tarificación de primas, gestión y actividades administrativas generales. Por ejemplo, los miembros de nuestro equipo de mejora de la calidad pueden utilizar la información de la historia clínica del paciente
de los pacientes para evaluar la calidad de la atención que reciben y determinar cómo mejorar continuamente la calidad y la eficacia de los servicios que prestamos.
Recordatorios de Citas: Podemos utilizar y divulgar la información médica del paciente para ponernos en contacto con él y recordarle una próxima cita para recibir tratamiento o servicios de atención médica.
Asociados Comerciales: Puede haber casos en los que se presten servicios a nuestra organización a través de contratos con terceros "asociados comerciales". Siempre que un acuerdo de asociación comercial implique el uso o la divulgación de la información médica del paciente, tendremos un contrato por escrito que exija al asociado comercial mantener los mismos niveles de protección
de la privacidad del paciente que nosotros le exigimos a nuestros propios empleados y afiliados.
Investigación: Podemos divulgar información a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional que haya revisado la propuesta de investigación y haya establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información médica del paciente.
Marketing: Podemos ponernos en contacto con el paciente para proporcionarle recordatorios de citas o información sobre - alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de interés para el paciente.
Exigido por Ley: Divulgaremos información médica sobre nuestros pacientes cuando así lo exija la ley federal, estatal o local.
Procedimientos Judiciales y Administrativos: Si el paciente está involucrado en un procedimiento judicial, podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar la información médica del paciente en respuesta a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otro proceso legal
por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos para informar al paciente sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.
Comunicación con Familiares o Amigos: Nuestros profesionales del servicio, utilizando su mejor criterio, pueden divulgar a un familiar, otro pariente, amigo personal cercano, o cualquier otra persona que el paciente identifique por escrito, información de salud relevante para la participación de esa persona en el cuidado
del paciente o el pago relacionado con su atención.
Notificación: Podemos utilizar o divulgar información para notificar o ayudar a notificar a un familiar, representante personal u otra persona responsable del cuidado del paciente, su ubicación y estado general.
Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias: Podemos divulgar información médica a un médico forense o examinador médico. También podemos divulgar información médica a directores de funerarias de acuerdo con la legislación aplicable para que lleven a cabo sus funciones.
Organizaciones de Obtención de Órganos: De acuerdo con la legislación aplicable, podemos divulgar información médica a organizaciones de obtención de órganos u otras entidades dedicadas a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos con fines de donación y trasplante de tejidos.
Salud Pública: Conforme a lo exigido por la ley, podemos divulgar la información médica del paciente a las autoridades legales o de salud pública encargadas de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA): Podemos divulgar a la FDA información médica relativa a acontecimientos adversos con respecto a alimentos, suplementos, productos y defectos de productos, o información de vigilancia posterior a la comercialización para permitir la retirada, reparación o sustitución de productos.
Compensación a los Trabajadores: Podemos divulgar información de salud en la medida autorizada por y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación de los trabajadores u otros programas similares establecidos por la ley.
Víctimas de Abuso, Negligencia o Violencia Doméstica: Podemos divulgar información médica a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Actividades Militares y de Veteranos: Si el paciente es miembro de las Fuerzas Armadas, podemos divulgar la información médica a las autoridades del mando militar. La información médica sobre el personal militar extranjero puede ser divulgada a las autoridades militares extranjeras.
Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia: Podemos divulgar la información médica del paciente a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.
Servicios de Protección para el Presidente y Otros: Podemos divulgar la información médica del paciente a funcionarios federales autorizados para que puedan prestar servicios de protección al Presidente y a otras personas, incluidos los jefes de Estado extranjeros.
Reclusos: Si un paciente es un recluso de una institución correccional o está bajo la custodia de un funcionario encargado del cumplimiento de la ley, podemos divulgar su información médica a la institución correccional o al funcionario encargado del cumplimiento de la ley para ayudarles a proporcionar la atención médica del paciente, proteger su salud y seguridad, de la salud y seguridad de otros, o para la seguridad de la institución correccional.
Para Evitar una Amenaza Grave para la Salud o la Seguridad: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos utilizar y divulgar información médica cuando sea necesario para evitar una amenaza grave para la salud y la seguridad de un paciente o la salud y la seguridad pública o de otra persona.
Actividades de Supervisión de la Salud: Podemos divulgar información médica a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley, incluyendo auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias.
Aplicación de la Ley: Podemos divulgar información médica cuando lo solicite un funcionario encargado del cumplimiento de la ley como parte de las actividades de aplicación de la ley; investigaciones de conducta criminal; en respuesta a órdenes judiciales; en circunstancias de emergencia; o cuando la ley lo exija.
Demandas y Disputas: Podemos divulgar información médica sobre un paciente en respuesta a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otra orden legal de un tribunal.
Violaciones de las Normas y Reglamentos de la HIPAA:
Cada empleado tiene el derecho y la responsabilidad de poner en conocimiento del funcionario de privacidad asignado por la empresa, cualquier infracción sin temor a represalias. Es responsabilidad del funcionario de privacidad asignado por la empresa investigar, corregir y educar a cada empleado sobre las normas y reglamentos de la HIPPA. En United Critical Care el funcionario de privacidad es:
Información del Funcionario de Privacidad:
Shawna Murdock RN/Administradora del Consultorio
6040 S Fort Apache Rd #100, Las Vegas, NV, 89148
Teléfono: 702-476-4900
Números NPI [Número de Registro Nacional del Proveedor]. Todos los proveedores de atención médica obtendrán los números NPI y mantendrán la información adecuada en el sitio web de EPPES.
Otros Usos y Divulgaciones de la Información Médica del Paciente:
Otros usos y divulgaciones de la información médica del paciente que no estén cubiertos por este Aviso o las leyes que se nos aplican se harán sólo con su autorización. Si el paciente nos autoriza a usar o divulgar su información médica, puede revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si el paciente revoca su autorización, dejaremos de utilizar o divulgar su información médica según lo especificado en la autorización revocada, excepto en la medida en que hayamos realizado acciones basándonos en la autorización del paciente.
Nuestras Responsabilidades
Estamos obligados a:
• Mantener la privacidad de la información médica del paciente.
• Proporcionar al paciente un aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información que recopilamos y mantenemos sobre el paciente.
• Cumplir con los términos de este Aviso.
• Notificar al paciente si no podemos aceptar una restricción solicitada, y
• Atender las solicitudes razonables que el paciente pueda tener para comunicar la información médica por medios alternativos o en lugares alternativos.
Derechos y Responsabilidades del Paciente en Relación con su Información Médica
DERECHOS DEL PACIENTE
Derecho a Solicitar Restricciones. Los pacientes tienen derecho a solicitar que restrinjamos los usos o divulgaciones de su información médica para llevar a cabo el tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica o las comunicaciones con familiares o amigos. No estamos obligados a aceptar una restricción.
Derecho a Recibir Comunicaciones Confidenciales. Los pacientes tienen derecho a solicitar que les enviemos comunicaciones que contengan su información médica por medios alternativos o a lugares alternativos. Debemos acceder a su solicitud si es razonable, y ellos manifiestan claramente que la divulgación de toda o parte de esa información podría ponerlos en peligro.
Derecho a Inspeccionar y Copiar. Los pacientes tienen derecho a inspeccionar y copiar la información médica que mantenemos sobre ellos en un conjunto de registros designados. Un "conjunto de registros designados" es un grupo de registros que mantenemos, como las historias clínicas, los registros de pago y los resultados de las pruebas. Si un paciente solicita copias, debemos aceptar proporcionar un resumen o explicación de dicha información, podemos cobrar una tarifa razonable, basada en el coste de las copias, incluyendo el coste de la mano de obra y los suministros de las copias; el franqueo; y el coste de preparación de una explicación o resumen, si se solicita. Podemos denegar su solicitud de inspección y copia en determinadas circunstancias definidas por la ley. Si se les niega el acceso a su
información médica, pueden solicitar que se revise la denegación.
Derecho de Modificación. Los pacientes tienen derecho a que modifiquemos su información médica mientras conservemos dicha información. Su solicitud por escrito debe incluir la razón o razones que apoyan dicha solicitud. Podemos denegar su solicitud de modificación si determinamos que el registro objeto de la solicitud no fue creado por nosotros, no está disponible para su inspección según
lo especificado por ley o es exacto y completo.
Derecho a Obtener una Copia Impresa. Los pacientes tienen derecho a obtener una copia impresa de este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento.
Atención Médica. El paciente tiene derecho a recibir una atención y un tratamiento de calidad, de acuerdo con los recursos disponibles y las normas médicas generalmente aceptadas. El paciente tiene derecho a esa atención y tratamiento en un entorno seguro.
Respeto y Dignidad. El paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa, con reconocimiento de su dignidad personal.
Privacidad. El paciente tiene derecho a la privacidad en relación con su propio programa de atención médica. Las discusiones sobre el caso, las consultas, las pruebas y los tratamientos son confidenciales. Aquellas personas que no estén directamente involucradas en el cuidado del paciente deben tener el permiso del paciente para estar presentes.
Confidencialidad El paciente tiene derecho a esperar que todas las comunicaciones y los registros relativos a su atención sean considerados confidenciales, y la divulgación de dicha información sobre el tratamiento sólo se hará según lo autorizado por la ley vigente y los reglamentos militares.
Información. El paciente tiene derecho a obtener de su médico una explicación sobre su diagnóstico, tratamiento, procedimientos y pronóstico en términos que el paciente pueda entender. Cuando no sea médicamente aconsejable dar tal información al paciente, la información debe ser proporcionada a los miembros apropiados de la familia o, en su ausencia, a otra
persona adecuada.
Identidad. El paciente tiene derecho a conocer, en todo momento, la identidad, el estatus profesional y las credenciales profesionales del personal de salud, así como el nombre del proveedor de atención médica principalmente responsable de su cuidado.
Consentimiento. El paciente tiene derecho a recibir de su médico la información en términos no clínicos necesaria para dar su consentimiento informado antes de iniciar cualquier procedimiento o tratamiento. Excepto en casos de emergencia, dicha información para el consentimiento informado debe incluir, pero no necesariamente limitarse a, los procedimientos específicos de tratamiento, los riesgos médicamente significativos, las complicaciones, los beneficios que conlleva y la duración probable de la incapacidad. Cuando existan alternativas médicamente significativas para la atención o el tratamiento, o cuando el paciente solicite información relativa a las alternativas médicas, el
paciente tiene derecho a dicha información. El paciente tiene derecho a ser informado si el médico propone realizar experimentos en seres humanos que afecten su atención o tratamiento. El paciente tiene derecho a negarse a participar en dichos proyectos de investigación.
Rechazo de Tratamiento. El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida en que lo permita la ley y las normas gubernamentales vigentes, y a ser informado de las consecuencias médicas y administrativas de su rechazo.
Cargos. El paciente tiene derecho a esperar y recibir una explicación detallada de su factura total, independientemente de la fuente de pago.
Cambios en este Aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este Aviso en cualquier momento. Nos reservamos el derecho de hacer efectivas las nuevas disposiciones del Aviso para toda la información médica que mantenemos actualmente, así como para cualquier información médica que recibamos en el futuro. Si realizamos cambios sustanciales o importantes en nuestras prácticas de privacidad, revisaremos rápidamente nuestro Aviso.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Para poder ofrecerle la mejor atención posible, necesitamos su ayuda. Al asumir las siguientes responsabilidades, usted puede contribuir a su atención de manera positiva.
PROPORCIÓN DE INFORMACIÓN: Usted tiene la responsabilidad de proporcionar, a su leal saber y entender, información precisa y completa sobre sus dolencias actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud. El paciente debe informar con prontitud a quienes lo tratan, de cualquier cambio en su estado o de una aparente reacción adversa a la atención prescrita.
COMPRENSIÓN DEL TRATAMIENTO: Usted es responsable de informar a su proveedor de atención médica si entiende claramente un curso de tratamiento contemplado, lo que se espera de usted, y de plantear cualquier duda o pregunta en el momento del tratamiento.
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO PRESCRITO: Usted es responsable de sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del profesional.
RESPETO Y CONSIDERACIONES: Usted es responsable de ser considerado con los derechos de otros pacientes y los del personal del consultorio, del control del ruido, del comportamiento de las personas que le acompañan, lo que incluye a todos los miembros de la familia. Es responsable de ser respetuoso con la propiedad de otras personas y del consultorio. Debe comportarse de forma correcta y respetuosa.
QUEJAS Y ELOGIOS DEL PACIENTE: El paciente tiene la responsabilidad de ayudar al consultorio a proporcionar la mejor atención posible a todos los beneficiarios. Las recomendaciones, preguntas, quejas y/o elogios de los pacientes deben ser comunicados al administrador del consultorio o al médico directamente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: El paciente, así como sus visitantes, tiene la responsabilidad de reportar cualquier situación insegura que involucre medidas de atención médica y/o el ambiente al administrador del consultorio o al médico directamente.
Comprensión de su Registro Médico/Información Médica
Cada vez que usted visita, se hace un registro de su visita. Por lo general, este registro contiene sus síntomas, los resultados de la valoración y las pruebas, los diagnósticos, el tratamiento y un plan de atención o tratamiento futuro. Esta información, que suele denominarse historia clínica o médica, sirve como:
• Base para planificar su atención y tratamiento.
• Medio de comunicación entre los numerosos profesionales de la salud que contribuyen a su atención.
• Documento legal que describe la atención que ha recibido.
• Medio por el cual usted o un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados fueron realmente proporcionados.
• Una herramienta para educar a los profesionales de la salud.
• Una fuente de datos para la investigación médica.
• Una fuente de información para los funcionarios de salud pública encargados de mejorar la salud de este
estado y la nación.
• Una fuente de datos para nuestra planificación y marketing, y
• Una herramienta con la que podemos evaluar y trabajar continuamente para mejorar la atención que prestamos y los resultados que conseguimos.
La comprensión de lo que hay en su registro y de cómo se utiliza su información médica le ayuda a:
• Garantizar su exactitud.
• Entender mejor quién, qué, cuándo, dónde y por qué otros pueden evaluar su información médica, y
• Tomar decisiones más informadas a la hora de autorizar la divulgación a otros.
POLÍTICA FINANCIERA
Gracias por confiar en United Critical Care como su proveedor de atención médica. Nuestro consultorio se compromete a brindar a cada paciente una atención médica de calidad. Todos los pacientes deben revisar y firmar nuestra Política Financiera antes de ver al médico. El personal de nuestro consultorio estará encantado de ayudarle con cualquier pregunta que pueda tener con respecto a esta política. Se le proporcionará una copia de la Política Financiera a cada paciente que lo solicite. La siguiente es la Política Financiera para el consultorio de United Critical Care.
CITAS
Si no puede asistir a su cita programada, por favor llame dentro de los plazos indicados a continuación para reprogramar o cancelar su cita. También puede cancelar en el mensaje de texto recordatorio enviado a su teléfono.
PACIENTES EXISTENTES CON CITA DE CONTROL RESERVADA:
LA REPROGRAMACIÓN EN EL MISMO DÍA, LA CANCELACIÓN CON MENOS DE 24 HORAS HÁBILES DE ANTELACIÓN O EL NO PRESENTARSE A LAS CITAS DE LOS PACIENTES EXISTENTES CONLLEVARÁ A UN CARGO DE 50 USD EN LA CUENTA DEL PACIENTE.
PACIENTES NUEVOS CON CITA DE PACIENTE NUEVO RESERVADA
LA REPROGRAMACIÓN EN EL MISMO DÍA, LA CANCELACIÓN CON MENOS DE 48 HORAS HÁBILES DE ANTELACIÓN O EL NO PRESENTARSE A LAS CITAS, CONLLEVARÁ A UN CARGO DE 150 DÓLARES EN LA CUENTA DEL PACIENTE.
Nota: Por favor, tenga en cuenta que los cargos incurridos por la reprogramación el mismo día, la cancelación, o el no presentarse a la cita son RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y NO SE FACTURARÁN A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS). Se realizará una llamada o se enviará un mensaje de texto de cortesía a los pacientes, dependiendo de sus preferencias de contacto indicadas en su registro médico electrónico, tanto con 7 DÍAS como con 72 horas de antelación para recordar el día y la hora de la cita. Por favor, tenga en cuenta que es la responsabilidad del paciente informar al personal de nuestro consultorio de cualquier cambio con respecto a los datos demográficos del paciente (información de contacto, nombre, dirección, número de teléfono, etc.), la cobertura del seguro, los medicamentos, etc.
SOLICITUDES DE FORMULARIOS
LOS FORMULARIOS TALES COMO FMLA, DISCAPACIDAD, Y/U OTROS FORMULARIOS DIVERSOS INCURREN EN UN CARGO DE 25 USD, A PAGAR EN EL MOMENTO EN QUE LOS FORMULARIOS SON ENTREGADOS AL PERSONAL DEL CONSULTORIO. Por favor, espere de 7 a 10 días hábiles para que se completen los formularios a partir de la fecha de entrega.
SEGURO/PACIENTES FINANCIEROS NO ASEGURADOS: El pago de los servicios se debe realizar en su totalidad en el momento en que se prestan los servicios y el paciente es responsable de todos los cargos incurridos.
PACIENTES ASEGURADOS: El pago de los copagos, co-seguros y deducibles debe realizarse en el momento de la prestación de los servicios. La cobertura del seguro es un contrato entre el paciente y la compañía de seguros, y es la responsabilidad de sus prestaciones específicas, incluyendo, pero sin limitarse a la responsabilidad financiera del paciente y los proveedores dentro y fuera de la red con el plan de prestaciones. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros si tiene preguntas y/o inquietudes en relación a las prestaciones de su plan. Se requiere una copia de su tarjeta de seguro y de su tarjeta de identificación con foto en el momento del servicio. Por favor, proporcione al personal de nuestro consultorio una copia de su tarjeta(s) de seguro(s) y/o formularios de reclamación que son requeridos por su proveedor de seguros. Como cortesía a nuestros pacientes, facturaremos a los seguros primarios, secundarios y terciarios, según corresponda, y ayudaremos en todo lo que podamos para procesar sus reclamaciones. Es la responsabilidad del paciente de informar al personal de nuestro consultorio de cualquier cambio con respecto a la cobertura del seguro del paciente, el no hacerlo podría causar el retraso o la negación del pago del seguro.
La responsabilidad del paciente por todos los cargos incurridos durante el tratamiento médico, incluyen pero no se limitan a, copagos, pagos de coseguro, y deducibles anuales, según lo determinado por la compañía de seguros de los pacientes. Si el seguro ha denegado una reclamación, ha proporcionado prestaciones reducidas, o el seguro ha vencido, y el paciente no proporciona a la compañía de seguros o al departamento de facturación la información necesaria de manera oportuna, la responsabilidad del pago será del paciente. En caso de que reciba un cheque de su compañía de seguros (que debería estar dirigido a United Critical Care) le pedimos que endose el cheque, haciéndolo pagadero a United Critical Care, Inc. Por favor, envíe el cheque a nuestro consultorio, junto con una copia de su Explicación de Prestaciones a 6040 S. Fort Apache Rd, Suite 100, Las Vegas, NV, 89148. Al recibir el cheque y la Explicación de Prestaciones podremos aplicar el pago correctamente a su cuenta.
OPCIONES DE PAGO Las formas de pago aceptadas incluyen efectivo, cheques, Visa, Master Card, Discover, Diners Club, JCB y American Express. Los cheques devueltos están sujetos a un cargo de 20.00 USD. Los pagos pueden hacerse directamente en el consultorio, con tarjeta de crédito por teléfono, o por correo a 1801 W. Olympic Blvd File 1270, Pasadena, CA, 91199. Entendemos que las circunstancias financieras varían de un paciente a otro. Si usted no puede pagar su saldo en su totalidad, debe llamar a nuestro departamento de facturación al (702) 242-6911 para hacer arreglos del plan de pago, o si tiene alguna pregunta con respecto a su cuenta.
POLÍTICA DE COBRO La falta de pago, o el establecimiento de un plan de pago, dentro de los 90 días de la fecha de vencimiento del saldo, dará lugar a que el estado de la cuenta del paciente se considere en mora y se transfiera a una agencia de cobranza. En la responsabilidad del paciente para todas y cada una de las cuentas transferidas a una agencia de cobranza se incluye, entre otros, a los honorarios de la agencia de cobranza, la tarifa de interés, los honorarios del abogado, las costas judiciales, y las tasas judiciales retenidos para seguir adelante con este asunto. Si tiene alguna pregunta sobre el estado de su cuenta, por favor contacte a nuestro departamento de facturación al (702) 242-6911.
Por medio del presente garantizo el pago de todos los cargos incurridos con United Critical Care, Inc. Por medio del presente cedo y pago directamente todos y cada uno de los servicios médicos bajo esta afirmación a United Critical Care, Inc. Por medio del presente autorizo la divulgación de cualquier información médica solicitada por mi compañía de seguros con la cesión anterior. Todos los pacientes asegurados tienen una cesión de beneficios, y por medio del presente autorizo dirigir a la compañía de seguros a remitir los pagos a United Critical Care, Inc.
AL FIRMAR ABAJO:
RECONOZCO QUE HE LEÍDO LA DECLARACIÓN ANTERIOR Y ESTOY DE ACUERDO CON LA POLÍTICA DE NO PRESENTARSE. SOY EL ÚNICO RESPONSABLE DE MI CITA Y NO DEPENDERÉ DE LOS RECORDATORIOS DE TEXTO O CORREO ELECTRÓNICO, AUNQUE ESTOS SE PROPORCIONAN COMO UNA CORTESÍA.
RECONOZCO QUE HE LEÍDO, ENTIENDO Y CUMPLIRÉ CON LAS DIRECTRICES DE LA POLÍTICA FINANCIERA DE UNITED CRITICAL CARE.
RECONOZCO QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DEL AVISO DE LA HIPAA.