Release of Information Form

FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE EXPEDIENTES MÉDICOS
NOMBRE DEL PACIENTE*

First NameLast Name
FECHA DE NACIMIENTO*

MonthDayYear
Correo electrónico
Último 4 SSN*
AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE LOS SIGUIENTES EXPEDIENTES MÉDICOS (Marque uno)

EXPEDIENTE MÉDICO COMPLETO incluyendo información y copias de registros relacionados con la historia, eldiagnóstico, el tratamiento o los servicios prestados a mí en relación concualquier condición o enfermedad. Esto incluye el permiso para liberar información potencialmente confidencial que puede incluir información sobre mi tratamiento de enfermedades mentales, VIH, alcoholismo, uso/dependencia de drogas, enfermedad venérea, agresionessexuales, aborto, nacimiento de ilegitimidad, comunicaciones a trabajadores sociales y/o psicoterapeutas, psicólogos, si los hubiere.EXPEDIENTE MÉDICO PARCIAL (Porfavor, especifique la información que se puede liberar) en las líneas de abajo
Tipo de información a divulgar
Marque uno*

(ENVIAR) PUBLICAR INFORMACIÓN A LO SIGUIENTE(SOLICITUD) RECIBA INFORMACIÓN DE LO SIGUIENTE
NOMBRE

Nombre de pilaApellido
Organización*
Número de teléfono

Codigo de AREANúmero de teléfono
Correo electrónico
Número de fax*

Codigo de AREANúmero de fax
Habla a

Dirección

Dirección de calle Linea 2

CiudadProvincia del estado

CÓDIGO POSTAL
MÉTODO DE ENTREGA*

FAXCorreo electrónicoCORREOTELÉFONO
PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN*

Atención médica continuaFines LegalesPropósitos del seguroInterés personalOther
YO LIBERO A LA ATENCIÓN CRÍTICA DE UNITED LUNG-SLEEP MEDICINE INC. y al destinatario/discloser mencionado anteriormente y a cualquiera de sus proveedores y personal de toda responsabilidad y responsabilidad que pueda surgir de esta autorización. Puedo retirar esta autorización en cualquier momento dando una notificación por escrito a United Critical Care Lung-Sleep Medicine Inc, siempre que lo haga por escrito y en la medida en que usted pueda haber liberar ya la información en dependencia de esta autorización.
Firma
Fecha

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE EXPEDIENTES MÉDICOS