Disbalans

Disbalans vragenlijst

Beantwoord onderstaande vragen door aan te vinken welke score jij behaald. Je kunt kiezen uit 0 (helemaal geen klachten) tot 4 (vaak last, sterk van toepassing).
Naam*

VoornaamAchternaam
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer

NetnummerTelefoonnummer
Geboortedatum*

DagMaandJaar

Onderdeel 1 - VATA*

Rows	0	1	2	3	4
1. Ik voel me nerveus, angstig, paniekerig.
2.Ik heb last van tics, trillingen of onwillekeurige bewegingen en/of ik vind het moeilijk om stil te zitten.
3. Mijn huid is droog en soms heb ik last van gebarsten lippen of voetzolen.
4. Ik heb erge last van droge, harde ontlasting, constipatie, gasvorming of een opgeblazen gevoel. Of ik heb last van diarree als ik me emotioneel opgelaten voel.
5. Ik heb ondergewicht.
6. De laatste tijd heb ik een hekel aan wind en kou.
7. Ik kan niet goed tegen harde geluiden.
8. Mijn slaap is licht, onderbroken en rusteloos.
9. Ik voel me verstrooid en heb moeite om me te concentreren. Mijn geheugen is niet zo goed.
10. Ik ben geneigd tot veel nadenken of zorgen maken.

Onderdeel 2 - PITA*

Rows	0	1	2	3	4
1. Ik heb een rozige huid en/ of ik heb last van huiduitslag en/ of ik heb last van acnee en/ of ik heb een koortslip
2.Ik heb last van onstekingen in mijn lichaam of in mijn gewrichten.
3. Ik heb last van maagzuur en/ of van indigestie en/ of een brandend gevoel in mijn maag of buik.
4. Ik voel me misselijk of oncomfortabel als ik een maaltijd mis.
5. Ik heb last van zachte ontlasting die niet komt doordat ik emotioneel van streek ben.
6. Ik heb het regelmatig oncomfortabel warm en/ of ik heb last van opvliegers.
7. Ik voel me regelmatig gefrustreerd, geïrriteerd of boos.
8. Ik kan nogal veroordelend,ongeduldig, kritisch of intolerant zijn ten opzichte van anderen.
9. Mijn ogen zijn de laatste tijd rood, bloeddoorlopend, ontstoken of gevoelig bij licht.
10. Ik verwacht perfectie van mezelf en/ of van anderen.

Onderdeel 3 - KAPHA*

Rows	0	1	2	3	4
1. Ik heb last van slijm in mijn mond, neus of keel. Of ik heb last van astma.
2.Ik heb regelmatig witte uitslag op mijn tong.
3. Mijn stoelgang is plakkerig, langzaam, traag of voelt incompleet.
4. Ik heb last van overgewicht.
5. Het is moeilijk voor mij om wakker te worden in de ochtend. Zelfs als ik 8-10 uur diep slaap, voel ik me nog lusteloos gedurende de dag.
6. Ik voel me de laatste tijd langzaam, lusteloos of zwaar.
7. ś Morgens moet ik slijm ophoesten.
8. Ik heb een diepe hoest waarbij ik last heb van slijmvorminig.
9. Ik voel me koppig en heb weerstand tegen verandering, of mijn vrienden of familie vertellen me dat ik langzaam ben in het maken van beslissingen en het doorvoeren van veranderingen.
10. Ik ben geneigd tot excessief emotioneel te eten; zoete en zware gerechten hebben mijn voorkeur.

Should be Empty: