JOB APPLICATION / SOLICITUD DE EMPLEO
Date/ Fecha
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Month
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Day
Year
Date
Social Security Number/ Número de Seguro Social
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
mes/dia/año
Last Name(s)/ Apellido(s)
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Middle Initial/ Inicial del Segundo Nombre
First Name/ Primer Nombre
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Address/Domicilio
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street/numero y calle
Apt
City/Cuidad
State / Estado
Postal / Zip Code
Phone Number / Número de Teléfono
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Email Address/ Correo Electrónico
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example@example.com
Emergency Contact Name/ Nombre de Contacto de Emergencia
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Emergency Contact Phone Number / Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
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Work History / Historias Laborales
Company Name Nombre de la Empresa
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Company Address/ Dirección de la Empresa
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JUST CITY IS OK/CUIDAD
Supervisor Name/ Nombre del Supervisor
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Duties/ Funciones
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Dates Employed/ Fechas de Empleo
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Reason for Leaving/ Motivo de Separación
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Company Name/ Nombre de la Empresa
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Company Address/ Dirección de la Empresa
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Supervisor Name/ Nombre del Supervisor
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Duties/ Funciones
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Dates Employed/ Fechas de Empleo
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Reason for Leaving/ Motivo de Separación
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Company Name/ Nombre de la Empresa
Company Address/ Dirección de la Empresa
Supervisor Name/ Nombre del Supervisor
Duties/ Funciones
Dates Employed/ Fechas de Empleo
Reason for Leaving/ Motivo de Separación
1. Lift and/or carry up to 40 pounds "periodically" during your shift. ¿Puede levantar y/o llevar" periódicamente" 40 libras durante su turno?
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Please Select
Yes/Si
No
2. Move about on foot as required. ¿Puede moverse a pie según sea necesario?
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Please Select
Yes/Si
No
3. Extend your hands and arms away from your body and move them in all directions. ¿Puede extender sus manos y brazosalejados de su cuerpo y moverlos en todas las direcciones?
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Please Select
Yes/Si
No
4. Understand written and verbal instructions, to include safety information. ¿Puede entender instrucciones escritas y verbales, incluida la información de seguridad?
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Please Select
Yes/Si
No
5. Read instructions, match numbers or letters, and identify colors.¿Puede leer instrucciones, emparejar números oletras, e identificar colores?
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Yes/Si
No
6. Perform the same motion over and over again, such as continuous typing at a computerkeyboard, especially movement of your wrists, hands, and/or fingers?¿Puede realizar el mismo movimientouna y otra vez, como escribir continuamente en un teclado de computadora,especialmente el movimiento de sus muñecas, manos y/o dedos?
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Yes/Si
No
7. Wear proper safety equipment (including, gloves, aprons, safety glasses/goggles, hard hats) in areas where such safety equipment is required. ¿Puede usar el equipo de seguridad adecuado(incluyendo, guantes, delantales, gafas de seguridad, cascos) en áreas donde se requiere dicho equipo de seguridad?
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Please Select
Yes/Si
No
8. Wear dust masks in work areas where such safety equipment is required, such as infrequent visits to industrial work sites. ¿Puede usar mascarillas en áreas de trabajo donde se requiere dichoequipo de seguridad, como visitas poco frecuentes a sitios de trabajo industriales?
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Please Select
Yes/Si
No
9. Work effectively around moving mechanical parts and electric wires. ¿Puede trabajar eficazmente cerca departes mecánicas móviles y cables eléctricos?
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Yes/Si
No
10. Move objects up and down, and back and forth. ¿Puede mover objetos hacia arriba y hacia abajo,y de un lado a otro?
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Please Select
Yes/Si
No
11. Pick, pinch, type, or otherwise work, mainly with your fingers rather than with your whole hand or arm. ¿Puede recoger, pellizcar, escribir a máquina u otro tipo de trabajo, principalmente con los dedos en lugar de con toda la mano o el brazo?
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Yes/Si
No
12. Apply pressure to an object with your fingers and palm. ¿Puede aplicar presión a un objeto con los dedos y la palma de la mano?
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Yes/Si
No
13. Keep your balance to prevent railing when walking, standing, crouching or going up or down stairs with your hands and arms on railing. ¿Puede mantener su equilibrio para evitar caídas al caminar, estar depie, agacharse o subir o bajar escaleras con las manos y los brazos en la barandilla?
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Yes/Si
No
14. Bend your body downward and forward by bending at the waist (stooping). ¿Puede inclinar su cuerpo hacia abajo y hacia adelante doblando la cintura (inclinándose)?
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Yes/Si
No
15. Bend your legs at the knee to come to a rest on your knee or knees (kneeling). ¿Puede doblar las piernas en la rodilla para descansar sobre una o ambas rodillas (arrodillarse)?
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Yes/Si
No
16. Bend at the waist routinely. ¿Puede doblarse habitualmente en la cintura?
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Yes/Si
No
17. Stand/sit for long periods of the day, if necessary. ¿Puede estar de pie/sentado durante largos períodos del día, si es necesario?
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Yes/Si
No
18. Work effectively and perform job tasks in a sometimes noisy environment. ¿Puede trabajar eficazmente y realizar tareas laborales en un ambiente aveces ruidoso?
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Yes/Si
No
19. Do you have any condition that would have an effect on your ability to perform the duties of this position with or without reasonable accommodations? ¿Tiene alguna condición que afectaría su capacidad para realizar las tareas de esta posición con o sin adaptaciones razonables?
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Yes/Si
No
20. Do you have any back limitations that would prevent you from performing typical warehouse duties? ¿Tiene alguna limitación en la espalda que le impediría realizar tareas típicas de almacén?
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Yes/Si
No
21. Do you have any wrist limitations, including repetitive motion? ¿Tiene alguna limitación en las muñecas, incluido el movimiento repetitivo?
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Yes/Si
No
22. Have you ever had an injury to your hands/wrists/arms? ¿Ha tenido alguna lesión en las manos/muñecas/brazos?
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Yes/Si
No
23. Have you ever had an injury to your back/neck/shoulders? ¿Ha tenido alguna lesión en la espalda/cuello/hombros? .
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Yes/Si
No
24. Have you ever had an injury to your legs/ankles/feet? ¿Ha tenido alguna lesión en las piernas/tobillos/pies?
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Yes/Si
No
25. If you answered "yes" to question #22, #23, or #24, did the injury/injuries require surgery? Si respondió "sí" a la pregunta #22, #23 o #24, ¿requirió la lesión/lesiones cirugía?
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Yes/Si
No
26. Do you have ANY health problems, or are you taking ANY medication that could affect your ability to perform normal job functions? ¿Tiene algún problema de salud o está tomand oalgún medicamento que pueda afectar su capacidad para realizar funciones laborales normales?
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Yes/Si
No
27. Do you have ANY allergies that would restrict you from working in certain environments or performing certain job functions? ¿Tiene alguna alergia que le restrinja trabajar en ciertos ambientes o realizar ciertas funciones laborales?
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Yes/Si
No
IF YOU ANSWERED YES TO (#19-27) PLEASE EXPLAIN BELOW: / SI CONTESTÓ SÍ A LAS PREGUNTAS19-27, POR FAVOR EXPLIQUE CON MÁS DETALLE:
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