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Pré-Avaliação Smart - Suzana Aguiar
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Dia
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Profissão
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9
Peso Atual:
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Altura:
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11
Está gestante?
Sim
Não
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12
Possui marcapasso?
Sim
Não
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13
Está em período pré-menstrual?
Sim
Não
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Que horas você acorda?
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Que horas você vai dormir?
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16
Você trabalha em qual área?
*
Este campo é obrigatório.
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17
Quais refeições você faz no dia?
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde 1
Lanche da tarde 2
Jantar
Ceia
Other
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18
Quantos litros de líquido você ingere por dia?
de 0 a 500mls
de 501mls a 1 Litro
De 1 Litro a 1,5 Litros
1,5 Litros a 2 Litros
+ de 2 Litros
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19
Qual é a sua maior tentação alimentar?
*
Este campo é obrigatório.
Tem algo que você não está disposto a deixar de lado ou que vai deixar e é muito difícil?
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20
Qual tipo de alimento você mais consome?
Doces
Salgados
Other
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21
Como você classificaria a qualidade da sua alimentação?
Ótimo
Bom
Ruim
Péssimo
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22
Como você classificaria seu nível de atividade física?
Intenso (6 a 7 dias)
Moderado (4 a 5 dias)
Leve (1 a 3 dias)
Sedentário
Other
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23
Seu intestino funciona bem?
Funciona regularmente (1 a 2 vezes por dia.)
Intestino Preguiçoso (1 dia sim e 1 dia não)
Intestino preso ( Intervalo maior que 2 dias)
Other
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24
Marque as questões que você costuma ter:
SONOLÊNCIA
DISFUNÇÃO DA TIREOIDE
RESFRIADO
FLACIDEZ DE PELE
FALTA DE SONO
FALTA DE CONCENTRAÇÃO
MENOPAUSA
INCHAÇO
QUEDA DE CABELO
DOR DE CABEÇA
RINITE OU SINUSITE
GASTRITE, AZIA, REFLUXO OU ÚLCERA
PRESSÃO BAIXA
DOR NAS ARTICULAÇÕES
INTESTINO PRESO
DIABETES
PRESSÃO ALTA
UNHA FRACA
IMUNIDADE BAIXA
COLESTEROL
FRAQUEZA
VARIZES
TPM
ANSIEDADE
Other
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25
Nosso próximo encontro será presencial ou à distância?
Por favor, me avise com antecedência caso não tenha como conseguir uma.
Nosso encontro será presencial
À distância - Online
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26
Ótimo! Nosso próximo encontro será ON-LINE (à distância), por isso preciso que você tenha em mãos uma fita métrica neste momento. Tudo bem para você?
Por favor, me avise com antecedência caso não tenha como conseguir uma.
Sim, eu tenho
Não tenho, mas vou conseguir uma.
Não tenho, mas te aviso jajá se vou conseguir a fita
Não tenho fita métrica e nem como conseguir
Other
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27
Para eu saber como posso te ajudar, assinale abaixo o maior número de itens que consegue cumprir para nossa Avaliação de Saúde Corporal, PRESENCIAL.
*Para uma avaliação completa, busque preencher todas as alternativas.
Não consumir cafeína e álcool 24hs antes da avaliação;
Não dever ser praticada atividade física por 24hs;
Estar em jejum de pelo menos 4hs antes da avaliação e esta refeição precisa ser bem leve;
Suspender diuréticos até 24hs antes da avaliação (mantenha caso seja hipertenso);
Não estou gestante.
Não sou portador de marcapasso.
Não estar de cabelos molhados, precisam estar secos.
Estar com roupas leves (de preferência de academia e sem nenhum metal preso ou solto na roupa, ou corpo nos bolsos);
Não estar com febre.
Urinar pelo menos 30 minutos antes da avaliação.
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28
Image Field
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29
Você poderia colaborar de forma bem legal com esse trabalho doando 2Kg de alimento?
Sim
Não
Talvez
Other
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30
Se sim, como você prefere fazer?
Entregando os 2Kg presencialmente
Via contribuição financeira direta ao Instituto FAR
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31
Você possui alguma dúvida, gostaria de fazer alguma pergunta ou me dar alguma sugestão?
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of
31
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