Consentimiento para la divulgación de información -Otro 

Autorización y consentimiento para la divulgación de información

QUIEN
Al firmar a continuación, autorizo ​​a Thrive Behavioral Health y a los miembros del personal a divulgar y recibir información escrita y/o verbal relacionada con el cliente mencionado anteriormente a la persona o agencia que se indica a continuación:

Ingrese la información a continuación:
Para y de (nombre de otro) :   nombre de otro* 
Número:     número de teléfono    
Fax:   número de fax      
dirección (si está disponible):       
Fecha de Servicios: Todos, a menos que se indique aquí:      

QUE
Autorizo ​​específicamente el intercambio de la siguiente información:
✔ Registros médicos
✔ Registros escolares y educativos  
✔ Discusión verbal del caso (que incluye, entre otros, diagnóstico, asistencia, progreso del tratamiento, intervenciones, historia psicosocial y recomendaciones). 
✔ Registros de salud mental que incluyen evaluaciones, planes de tratamiento individualizados e historial de medicación 
✔ Información relacionada y / o incluyendo el uso de sustancias, antecedentes de abuso de sustancias, evaluación, tratamiento, progreso y referidos
✔Información relacionada y / o que incluye VIH, SIDA u otra información relacionada con ETS      
Otro:            

PORQUE
✔ Continuidad de la coordinación cuidado/tratamiento 
Solicitud del cliente o padre / tutor legal    
Propósitos legales   
Otro:       

Información Importante
Entiendo que:

• Esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento no se verá afectado si no firmo esta autorización. Entiendo que los psiquiatras o enfermeros practicantes de Thrive no están obligados a recetar medicamentos si determinan que no tienen suficiente información para tomar una decisión médica informada.
• Esta autorización es válida por 1 año a partir de la fecha de la firma, a menos que se indique lo contrario y se especifique aquí: :    .
• Puedo revocar / retirar esta autorización, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas antes de recibir la revocación / retiro, notificando Thrive por escrito de la retirada de la autorización para divulgar información.
• Una vez que mi información de salud es intercambiada / liberada, es posible que ya no esté protegida por la ley federal y que la persona (s) que la reciba pueda divulgarla
• La información médica divulgada puede contener información relacionada con el estado del VIH, SIDA, enfermedades de transmisión sexual, salud mental, abuso de drogas y alcohol, etc.