FORMULIR PENDUKUNG BAKAL CALON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2024
NIK
*
NAMA LENGKAP (Berdasarkan KTP):
*
Jenis Kelamin :
*
Laki-Laki
Perempuan
TEMPAT LAHIR :
*
TANGGAL LAHIR (Tgl-Bln-Thn) :
*
-
-
Tanggal
STATUS PERKAWINAN :
*
S (Sudah Menikah)
B (Belum Menikah)
P (Pernah Menikah)
STATUS PEKERJAAN :
*
Silahkan Pilih
01-KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH
02-KEPALA DESA
03-PERANGKAT DESA
04-ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
05-PNS/ASN
06-TNI
07-POLRI
08-PEJABAT/KARYAWAN BUMN/BUMD
09-ANGGOTA DPD
10-ANGGOTA DPR
11-ANGGOTA DPRD PROVINSI
12-ANGGOTA DPRD KAB/KOTA
13-PENYELENGGARA PEMILU (KPU, BAWASLU, DKPP)
14-ANGGOTA BADAN ADHOC (PPK, PPS, PANWASLU)
15-PEJABAT/KARYAWAN PADA BADAN LAIN YANG BERSUMBER DARI KEUANGAN NEGARA
16-PENGURUS PARTAI POLITIK
17-AKUNTAN PUBLIK
18-ADVOKAT
19-NOTARIS
20-PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)
21-SWASTA/WIRASWASTA/LAINNYA
ALAMAT LENGKAP
*
(Sesuai KTP)
RT (Rukun Tetangga)
*
RW (Rukun Warga)
*
DESA/KELURAHAN
*
KECAMATAN
*
KABUPATEN/KOTA
*
Silahkan Pilih
Kab. Bandung
Kab. Bandung Barat
Kab. Bekasi
Kab. Bogor
Kab. Ciamis
Kab. Cianjur
Kab. Cirebon
Kab. Garut
Kab. Indramayu
Kab. Karawang
Kab. Kuningan
Kab. Majalengka
Kab. Pangandaran
Kab. Purwakarta
Kab. Subang
Kab. Sukabumi
Kab. Sumedang
Kab. Tasikmalaya
Kota Bandung
Kota Banjar
Kota Bekasi
Kota Bogor
Kota Cimahi
Kota Cirebon
Kota Depok
Kota Sukabumi
Kota Tasikmalaya
Nomor Handphone
*
Upload Foto KTP
*
Mencari File
Cancel
of
Tanda Tangan Dukungan
*
Kirim
Should be Empty: