REQUISIÇÃO DE EXAMES EM FETO ABORTADO
TA-FORM-2 rev. 05- SANIDADE ANIMAL / INSTITUTO BIOLOGICO
DADOS DO SOLICITANTE RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO (após enviar o formulário preenchido, você receberá uma cópia por email)
Selecione uma opção:
*
Pessoa física (PF)
Pessoa jurídica (PJ)
CPF
*
CNPJ
*
Nome completo ou razão social
*
Nome do contato do setor financeiro
*
Endereço completo (com numeração)
*
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone
*
-
Código de Área
Telefone
E-mail
*
Dados da propriedade
Dados do médico veterinário
E-mail proprietário
E-mail médico veterinário
RESPONSÁVEL PELA COLETA:
*
Nome completo
CPF responsável pela coleta:
*
Enviar relatório de ensaio para email:
Solicitante
Proprietário
Veterinário
Outros
PROBLEMAS OBSERVADOS NO REBANHO E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Prevalência de abortos:
1 a 3%
2 a 3%
>3%
Não sei
Houve aumento no número de abortamentos nos últimos 3 meses?
Não
Sim
Não sei
Se SIM, qual a porcentagem?
Estádio da gestação em que ocorrem os abortamentos:
1 a 3 meses
4 a 6 meses
7 a 9 meses
Os casos são concentrados em alguma estação do ano? Se sim, qual estação?
Há natimortos?
Não
Sim
Não sei
Há nascimento de animais fracos?
Não
Sim
Não sei
Há retorno ao cio?
Não
Sim
Não sei
Há cães na propriedade?
Não
Sim
Não sei
Há gatos na propriedade?
Não
Sim
Não sei
Há alterações de outros sistemas? Se sim, quais?
Tipo de criação:
Please Select
Corte
Leite
Mista
Exportação
Trabalho
Esporte
Outra
Tipo de exploração:
Please Select
Intensivo
Extensivo
Semi-intensivo
Não sei
Vacinação utilizada na propriedade:
Leptospirose
Clostridioses
Tétano
Raiva
Febre aftosa
Botulismo
IBR
BVD
Parvovírus
Influenza equina
Linfadenite caseosa
Brucelose
Herpesvírus equino
Encefalomielite equina
Outros
Informações clínicas/suspeita clínica/início dos abortamentos/dados epidemiológicos/achados necropsia/observações:
IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS ENCAMINHADAS
Dados da fêmea que abortou (feto 1)
Dados da fêmea que abortou (feto 2)
Você gostaria de ver um organograma sobre colheita de amostra de feto abortado?
Sim
Não
Amostras enviadas
Feto inteiro
Órgãos/anexos fetais
Soro materno
Outros
Órgãos/anexos fetais:
Conteúdo estomacal
Fígado
Rim
Baço
Pulmão
Coração
Timo
Placenta/cotilédones
Outros
Conservação das amostras:
Refrigerado
Congelado
Temperatura ambiente
Formol 10%
Álcool etílico
Não sei
EXAMES SOLICITADOS
Exames solicitados nos órgãos fetais (Detecção de agente em tecidos fetais):
Necropsia com histopatológico (feto inteiro)
Histopatológico
Bacteriológico diferencial para equídeos: Rhodococcus equi, Listeria monocytogenes, Arcanobacterium pyogenes, enterobactérias e bactérias oportunistas
Bacteriológico diferencial para ruminantes: Brucella spp., Campylobacter spp., Listeria monocytogenes, Histophilus somni, Arcanobacterium pyogenes, enterobactérias e bactérias oportunistas
Bacteriológico diferencial para suídeos: Brucella spp., Campylobacter spp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopathiae, Arcanobacterium pyogenes, enterobactérias e bactérias oportunistas
Brucelose
Leptospirose
Ureaplasma
Mycoplasma
BVD
IBR/IPV
Língua azul
Neospora
Toxoplasma
Tricomonose genital bovina
Babesia/Anaplasma (bovino)
Arterite viral equina
Herpesvírus equino
Parvovírus suíno
Aujeszky/Pseudo raiva
Circovírus suíno
PRRS (síndrome reprodutiva e respiratória suína)
Outros
OBSERVAÇÃO:
Exames solicitados no soro sanguíneo materno (Detecção de anticorpos em soro):
Leptospirose
BVD
IBR/IPV
Língua azul
Neospora
Toxoplasma
Arterite viral equina
Herpesvírus equino
Aujeszky/Pseudoraiva
PRRS (Síndrome reprodutiva e respiratória suína)
Responsável pelo preenchimento
*
Data de preenchimento
*
Endereço para despacho das amostras: Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1252 - Vila Mariana - São Paulo - SP- CEP: 04014-900. A/C Triagem Animal
Enviar
Should be Empty: