Inscripció Servei de Menjador 25/26

Inscripció Servei de Menjador 25/26 - Escola Nostra Llar

Quan ens envieu un email indicar sempre a l'assumpte: NLL + nom i cognoms infant + curs.
Dades de l'alumne/a
Email de contacte amb els tutors/legals de l'alumne/a*
exemple@exemple.com
Nom i cognoms de l'alumne/a*

NomCognoms
Curs de l'alumne/a*
Data de naixement de l'alumne/a*

MesDíaAño
DNI/NIE de l'alumne/a*
En cas que no en tingui posar guió -
Número CAT Salut alumne/a*
Adreça*

Adreça

Dirección de la calle Línea 2

PoblacióEstado / Provincia

Codi Postal
Dades del tutor/a legal
Nom i Cognoms tutor/a 1*
DNI/NIE tutor/a 1*
En cas que no en tingui posar un guió -
Telèfon tutor/a 1*
Nom i Cognoms tutor/a 2
DNI/NIE tutor/a 2
Telèfon tutor/a 2
Inscripció
Tipus d'inscripció*

Fixe TOTS els dies de la setmanaFixe ALGUNS dies a la setmanaDies esporàdics
Escull els dies que es quedarà a dinar*

DillunsDimartsDimecresDijousDivendresDies esporàdics
Voleu Pic-Nic pels dies que vagin d'excursió*

SíNo
El servei de Pic-Nic inclou 2 entrepants, aigua i una fruita. En cas de marcar "No" l'alumne/a haurà de portar el seu menjar i la beguda.

El preu del servei Pic-Nic és el mateix que servei de menjador.
Dades pagament Servei de Menjador
Mitjançant l'enviament d'aquest formulari, el deutor/a (A: mare/pare o tutor/a legal que realitza la inscripció), autoritza al creditor Associació Unió Lleure (B) a enviar instruccions a l'entitat de (A) per carregar al seu compte i a (B) a l'entitat per a efectuar els càrrecs (pagaments recurrents) al seu compte seguint les instruccions de (B). Com a part de seus drets, (A) està legitimat al reemborsament per la seva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. La sol·licitud de reemborsament s'ha d'efectuar dins de les vuit setmanes que segueixen a la data de càrrec en compte. Pot obtenir informació addicional sobre els seus drets en la seva entitat financera.*

Sí
IBAN (sense espais)*
Dades mèdiques alumne/a
L'alumne/a té al·lèrgies alimentàries*

SíNo
Informe mèdic al·lèrgies (Obligatori si heu marcat Sí)

Cancelof
Quina al·lèrgia alimentària?*
En cas de no tenir al·lèrgies alimentàries posar un guió -
L'alumne/a té alguna altres al·lèrgies no alimentàries, malaltia, patologia o capacitat diversa?*

SíNo
Informe mèdic (Obligatori si heu marcat Sí)

Cancelof
Quina?*
En cas de no tenir cap posar un guió -
Pren medicació*

SíNo
Quina medicació pren?*
En cas de no prendre cap posar un guió -
Autoritzacions i Certificacions de l'alumne/a inscrit en aquest formulari
Nom i cognoms de la persona que signa les autoritzacions i certificacions (ha de ser obligatòriament tutor/a legal de l'alumne/a)*

NomCognoms
Autoritzo a que l'alumne/a inscrit a ASSISTIR al Servei de Menjador i a participar a les activitats que es realitzin*

Sí
Certifico que l'alumne/a inscrit NO PATEIX CAP MALALTIA que li impedeixi assistir al Servei de Menjador i que he facilitat totes les dades mèdiques. En cas de no facilitar tota la informació actualitzada em faig totalment responsable i eximeixo a l'Associació Unió Lleure, Escola i AFA de tota responsabilitat legal*

Sí
En cas d'URGÈNCIA MÈDICA de l'alumne/a inscrit es trucarà als telèfons de contacte facilitats en aquest formulari i, en cas que no es pugui localitzar als tutors/es legals, autoritzo a l'Associació Unió Lleure, Escola i AFA a portar a l'alumne/a a urgències i a l'equip mèdic corresponent a prendre decisions mèdiques vitals (donar medicació, ser intervingut/ada quirúrgicament, etc.).*

SíNo
Autorització DRETS D'IMATGE de l'alumne/a inscrit. Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, l'Associació Unió Lleure, Escola i AFA sol·licitem el consentiment als tutors/es legals per publicar imatges o vídeos on aparegui l'alumne/a inscrit clarament identificable.*

SíNo
Acceptació condicions del Servei i Política de Privacitat
He llegit, he entès i estic d'acord amb les Condicions del Servei indicades a la pàgina web https://www.uniolleure.cat/nostra-llar/*

Sí
Accepto la Política de Privacitat següent:Per a donar compliment al RGPD (UE) 2016/679 us informem que l'entitat responsable del tractament de les dades és l'Associació Unió Lleure, la finalitat del tractament és gestionar la inscripció al servei de Menjador i participar a les activitats de l'Associació i es realitza en base a la legitimació del meu consentiment explícit al realitzar l'enviament de la inscripció al servei. L'Associació Unió Lleure no cedirà les dades proporcionades en aquest formulari per al compliment d'obligacions legals, a excepció de: AFA i Escola En cas que es realitzi alguna activitat conjuntament amb un altre entitat, es lliuraran les dades a l'entitat quan sigui estrictament necessari per la seva justificació. Entitat del servei de càtering pels infants amb al·lèrgies i intoleràncies alimentàries. Personal sanitari en cas que l'alumne/a inscrit hagi de ser atès en cas d'accident. No es facilitaran les dades a cap altre entitat no citada en aquest apartat. Pot exercir els vostres drets d'accés, rectificació, supressió, limitació del tractament i oposició dirigint-se a l'Associació Unió Lleure info@uniolleure.cat o davant l'autoritat de control (www.aepd.es). Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de dades a través de la pàgina: http://www.uniolleure.cat/proteccio-de-dades/*

Sí
Signatura del tutor/a legal de l'alumne/a *

Powered by Jotform SignClear
Should be Empty:

Inscripció Servei de Menjador 25/26 - Escola Nostra Llar

Dades de l'alumne/a

Dades del tutor/a legal

Inscripció

Dades pagament Servei de Menjador

Dades mèdiques alumne/a

Autoritzacions i Certificacions de l'alumne/a inscrit en aquest formulari

Acceptació condicions del Servei i Política de Privacitat