Modulo

1

Descrivi brevemente i tuoi sintomi e dove sono localizzati

2

Hai notato una relazione tra il tuo dolore e il tuo stato emotivo e livello di stress proprio prima (da una settimana a un mese) che i sintomi sono apparsi ?* Questo campo è obbligatorio.

Sicuramente

Qualche volta

Non proprio

3

Ti descriveresti come una persona molto dura con se stesso/a, che si ritiene molto responsabile per gli altri e perfezionista ?* Questo campo è obbligatorio.

Sicuramente

Noto qualche caratteristica

Non proprio

4

Hai sofferto in passato da altre problematiche croniche come :* Questo campo è obbligatorio.- eczema, dermatiti, psoriasi - intestino irritabile, reflusso, dolori al petto - emicrania e mal di testa - dolore pelvico/genitale - dolore mandibolare, zigrinare i denti

Almeno 2 nella lista

1 nella lista

No

5

Ti è stato detto che riguardo alle cause del tuo dolore :* Questo campo è obbligatorio.“Non c’è nulla da fare dal punto di vista chirurgico” “ Non si trova la vera causa” “ E’ un problema di tensione muscolare” “La causa è degenerativa (artrite, ai dischi, ecc..) ” "E' solo un po' di stress..."

Si

No

6

Spendi molto tempo nel giorno a pensare o preoccuparti dei tuoi sintomi ?* Questo campo è obbligatorio.

Si

No

7

Hai provato diversi trattamenti o approcci per il tuo dolore ma hai ricevuto solo un sollievo temporaneo per ogniuno di loro ?* Questo campo è obbligatorio.

Si

No

8

I tuoi sintomi hanno degli alti e bassi durante le settimane e dipendono dal tuo livello di stress/preoccupazioni* Questo campo è obbligatorio.

Si

No

9

Inserisci la tua email dove possiamo inviarti il risultato del test* Questo campo è obbligatorio.

esempio@esempio.com

10

Inserisci Nome

Nome

Cognome

11

Totale Punteggio