AUTODICHIARAZIONE ex. D.M.18/02/82: Io sottoscritto dichiaro di aver informato esattamente il medico delle mie attuali condizioni psicofisiche e delle affezioni precedenti. Dichiaro inoltre di non aver iniziato presso altra struttura nel passato visita per l'ottenimento di idoneità sportiva senza poi portarla a termine a fronte di richiesta da parte dello specialista di ulteriori accertamenti medici. Inoltre mi impegno a non far uso di droghe riconosciute illegali e do atto di essere informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall'uso dell'alcool. Esprimo inoltre, ai sensi della attuale legge sulla privacy, il consenso a trattare i miei dati, personali e sensibili, per le finalità connesse alla mia richiesta di idoneità alla pratica sportiva, secondo le modalità e per le procedure previste dalle leggi sulla tutela sanitaria delle attività sportive. La mia adesione comporta, altresi, l'accettazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche per le quali mi sono rivolto a al medico sportivo.

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E ALL’ESPLETAMENTO DELLA VISITA MEDICO-SPORTIVA
(ai sensi del Regolamento UE 2016/679 – GDPR e della Legge n. 24/2017, cd. Legge Gelli-Bianco)

Trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a, in qualità di interessato/a, DICHIARA
di essere stato/a informato/a, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che:
• i propri dati personali, anche particolari (dati relativi alla salute), saranno trattati da Vita Salus S.R.L., con sede in Isernia, via Le Piane n. 71, in qualità di Titolare del trattamento, esclusivamente per finalità legate alla gestione amministrativa, organizzativa e logistica dell’attività sanitaria (prenotazione, contatto, supporto al medico, archiviazione documentale, ecc.);
• il Responsabile del trattamento dei dati è la Dott.ssa Antonella Deiuliis, contattabile presso la sede della società o via email a info@vita-salus.it, pec srl.vitasalus@arubapec.it;
• il conferimento dei dati è necessario per l’esecuzione della prestazione sanitaria richiesta; il loro mancato conferimento comporterà l’impossibilità di eseguire la visita medico-sportiva;
• i dati saranno trattati con modalità informatiche e/o cartacee, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza, e conservati per il tempo strettamente necessario in conformità alla normativa vigente.

Acconsente / Non Acconsente (come optato nel modulo) inoltre al trattamento dei propri dati per finalità informative, promozionali e di marketing relative ai servizi offerti da Vita Salus S.R.L., anche mediante email o SMS.

2. Prestazione sanitaria e responsabilità
Il/la sottoscritto/a prende atto che:
• Vita Salus S.R.L. svolge esclusivamente attività di segreteria, presa appuntamenti, accoglienza, affitto di locali o spazi, anche su veicoli sanitari, supporto infermieristico, amministrativo e logistico al medico erogatore della prestazione medico-sportiva;
• la prestazione sanitaria (visita medico-sportiva, eventuale test ergometrico,  rilascio del certificato di idoneità) è eseguita sotto la piena responsabilità professionale del medico dello sport e/o medico della Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI), a seconda del caso, liberamente ed autonomamente scelto dal paziente;
• la responsabilità sanitaria è pertanto in capo al medico che effettua la prestazione, in virtù del rapporto contrattuale diretto instaurato tra il paziente e il medico, ai sensi della Legge n. 24/2017 (cd. Legge Gelli-Bianco);

• la fatturazione della prestazione sanitaria, se ricorre la fattispecie, è eseguita da Vita Salus srl a titolo di riscossione accentrata dei compensi medici ex art- 38-42 legge 296/2006 e Circ. Ag. Entrate 13/E del 15/3/2007 e Provv. Dir. Ag Entrate 13/12/2007 e non configura obbligazione contrattuale tra il paziente e Vita Salus srl per la prestazione sanitaria eseguita dal medico.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver compreso quanto sopra e di prestare il proprio consenso alla visita medico-sportiva, consapevole della natura e dei limiti della responsabilità delle parti coinvolte.