Demande de licence
Inscription en ligne
Identité
*
Nom
Prénom
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
an
Nationalité
*
Nationalité renseignée sur la CI
Club
*
AC Milanello
Ajax Eugies
AS Jurbise A
AS Jurbise B
AS La Bouverie
ASF Quévy
Boca Manage
Corpo Honnelloise
Corpo Wasmes
CS Bari
Dynamo
E.V.H.
FA Ecaussinnes
FC ACLI 2A
FC Alliance
FC Amical Team
FC Cheminots Siraultois
FC Corpos Rhodiens
FC Dream Team
FC O'Malley's
FC Strépynois A
FC Strépynois B
FC Turati Baudour
FC Yankee
Galactic United
Holcim
La Montoise
MVC Boussu
NK Borina Lokomotiva
OC Hainin A
OC Hainin B
SP Baudour
Spartac Squirrels
Uzza Calcio
Sélectionnez le nom du club pour lequel vous désirez être affilié.
Votre statut
*
Sportif
Non sportif
Votre fonction (uniquement si vous faites partie du comité de votre club)
*
Président
Correspondant qualifié
Trésorier
Membre
-
Joueur de P1/P2
*
Oui
Non
Nom du club de P1/P2
Format JPG ou PNG
*
Browse Files
Chargez ici votre photo d'identité en couleur sur fond blanc ou clair selon l'exemple ci-dessous
Cancel
of
Format JPG ou PNG
*
Browse Files
Chargez ici votre copie de carte d'identité recto-verso selon l'exemple ci-dessous
Cancel
of
Adresse mail
*
example@example.com
Veuillez confirmer
*
Soumettre
Should be Empty: