FONDO DI SOLIDARIETA' PER CALCIATORI ED ALLENATORI DEL SETTORE DILETTANTISTICO

1

ID Univoco

2

Tessera AIAC* Questo campo è obbligatorio.

3

Matricola FIGC* Questo campo è obbligatorio.Inserisci il tuo numero di matricola

4

Dati Personali* Questo campo è obbligatorio.

Nome

Cognome

5

Residenza* Questo campo è obbligatorio.

Indirizzo

Indirizzo 2

Città

Provincia

Codice Postale

Nazione

6

Cellulare* Questo campo è obbligatorio.

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7

E-mail* Questo campo è obbligatorio.Completa i campi.

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8

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9

Codice Fiscale* Questo campo è obbligatorio.

10

IBAN* Questo campo è obbligatorio.L'intestatario del conto dovrà esser chi presenta la domanda pena il rigetto della stessa.

11

Stagione Sportiva a cui fa riferimento la tua richiesta* Questo campo è obbligatorio.

12

Dati della Società Sportiva e Ruolo ricoperto* Questo campo è obbligatorio.Completa i dati della Società Sportiva per cui eri/sei tesserato nella stagione a cui si riferisce la tua richiesta

Nominativo Società Sportiva

Categoria

Ruolo

13

Somma degli importi maturati da contratto e non ricevuti * Questo campo è obbligatorio.Quanto ancora ti spetta.

14

Motivo mancato pagamento spettanze* Questo campo è obbligatorio.Seleziona il motivo del mancato pagamento

15

Carica una copia digitale dell'accordo economico oppure di altro titolo esigibile (lodo arbitrale)* Questo campo è obbligatorio.

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16

Carica documenti che attestino esecuzione pregressa di tale accordo ( tipo copia bonifico/i di versamento/i, estratto conto bancario, ricevute di pagamento)* Questo campo è obbligatorio.

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Firma

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Autocertificazioni ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445* Questo campo è obbligatorio.Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei miei riguardi le sanzioni previste dal codice penale, come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. DICHIARO

di NON AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio”

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” relativa ai mesi di Novembre 2020. (800€)

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” relativa ai mesi di Dicembre 2020. (800€)

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 1200 euro per gennaio febbraio e marzo 2021

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 2400 euro per gennaio febbraio e marzo 2021

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 3600 euro per gennaio febbraio e marzo 2021

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 800 per aprile e maggio 2021

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 1200 per aprile e maggio 2021

di AVER PERCEPITO l'indennità prevista per i collaboratori sportivi del “Decreto Rilancio” di 2400 per aprile e maggio 2021

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Autocertificazioni ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445* Questo campo è obbligatorio.Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei miei riguardi le sanzioni previste dal codice penale, come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. DICHIARO

di NON AVER sottoscritto liberatorie in favore della società di appartenenza nelle stagione sportiva a cui fa riferimento la richiesta.

di AVER sottoscritto liberatorie in favore della società di appartenenza nella stagione sportiva a cui fa riferimento la richiesta.

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Autocertificazioni ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445* Questo campo è obbligatorio.Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei miei riguardi le sanzioni previste dal codice penale, come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. DICHIARO

che i dati sopra riportati corrispondono al vero

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