ACTUALIZACION DATOS SEGURO SALUD 2026
Manifiesto que los datos que suministro a continuación son los que deben ser considerados para la actualización de mi cobertura para el periodo 2026
Name: (tal como aparecenen su documento de identificacion legal)
*
Nombre
Apellido
Email
*
donde quiere que le llegue la info de su cobertura
Hubo Cambio en la dirección:
*
Si
No
Dirección:
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Zip Code
Telefono:
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Condado:
*
Estado Civil:
*
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Ingreso bruto anual familiar, estimado en $ para el 2026:
*
Debes ser la sumatoria de todos los integrantes de ls familia que generan ingresos a ser declarados en sus impuestos. En caso de haber cambio al a hora de seleccionar el plan deberá enviar documentos que los demuestre.
DATOS DEL FAMILIAR(ES) QUE DESEA INCLUIR/EXCLUIR: nombre, fecha de nacimiento, sexo, estatus migratorio, vinculo legal.
Indique al iniciar los datos si desea: INCLUIR(I) ó EXCLUIR (E) al completar estos datos debe enviar por email los documentos de identidad que indique junto al comprobante de estatus legal al correo electrónico: yeainsurancegroup@gmail.com con el titulo MODIFICACION RENOVACION.
Hospitales o médicos de preferencia (de tenerlos) de c/u de los asegurados
CONFIRMO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON LOS QUE DEBEN SER UTILIZADOS PARA EL CALCULO DE LA COBERTURA DEL 2026 Y SON BASTANTE APROXIMADOS A LOS QUE ESTIMO DECLARAR ANTE EL IRS EN MIS IMPUESTOS DEL 2026.
*
Coloque sus Iniciales en señal de aprobación.
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Enviarlo
Hubo cambio en mis datos: Requerido
*
Si
No
DATOS DEL FAMILIAR(ES) QUE DESEA INCLUIR/EXCLUIR: nombre, fecha de nacimiento, sexo, estatus migratorio, vinculo legal.
Indique al iniciar los datos si desea: INCLUIR(I) ó EXCLUIR (E) al completar estos datos debe enviar por email los documentos de identidad que indique junto al comprobante de estatus legal al correo electrónico:yeainsurancegroup@gmail.com con el titulo MODIFICACION RENOVACION.
Medicamentos que consumen permanentemente asegurados, nombre, componente, dosis (ml,unid,%)
Should be Empty: