Freizeitpass
Zeltlager Daxlanden
Name Teilnehmer/-in
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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männlich
weiblich
Adresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
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Badeerlaubnis
Die Erlaubnis erstreckt sich auf das Baden in Freibädern, Hallenbädern, freien und fließenden Gewässern.
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Ich genehmige hiermit als Erziehungsberechtige-r, dass mein Sohn/meine Tochter im Rahmen der Freizeit baden darf.
Ich genehmige hiermit als Erziehungsberechtige-r NICHT, dass mein Sohn/meine Tochter im Rahmen der Freizeit baden darf.
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Medikamente
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Mein Sohn/meine Tochter muss keine Medikamente regelmäßig einnehmen
Mein Sohn/meine Tochter muss folgende Medikamente regelmäßig einnehmen:
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Allergien
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Mein Kind hat keine Lebensmittel-, Medikamenten- und/oder Verbandsstoff - Unverträglichkeiten.
Mein Kind hat folgende Lebensmittel-, Medikamenten- und/oder Verbandsstoff - Unverträglichkeiten:
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Ernährung mit Einschränkung
Vegetarisch
Vegan
Laktosefrei
Glutenfrei
Sonstiges:
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Erkrankungen und Behinderungen
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Mein Kind leidet derzeit an keinen Krankheiten oder Behinderungen
Mein Kind leidet derzeit an folgenden Krankheiten oder Behinderungen:
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Wunddesinfektion
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Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind bei einer entsprechenden Indikation von den Betreuern mit Fenistil oder einer anderen nicht verschreibungspflichtigen oder homöopathischen Wunddesinfektion behandelt wird.
Ich bin NICHT damit einverstanden, dass mein Kind bei einer entsprechenden Indikation von den Betreuern mit Fenistil oder einer anderen nicht verschreibungspflichtigen oder homöopathischen Wunddesinfektion behandelt wird.
Bitte lesen Sie sich das Merkblatt „Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem § 34 Abs. 5 S. 1+2 bezüglich der gesundheitlichen Anforderungen und Mitwirkungspflichten nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes durch. Zu finden auf unserer Homepage unter www.zeltlager-daxlanden.de
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Ich bestätige, dass ich anhand des Merkblattes „Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem § 34 Abs.5 S. 1+2 über die gesundheitlichen Anforderungen und Mitwirkungspflichten nach § 34 des Infektionsschutzgesetzesbelehrt wurde.
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Krankenversicherung
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Name der Versicherung
Art der Krankenversicherung
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Gesetzlich Krankenversichert
Freiwillig gesetzlich Krankenversichert
Privat Krankenversichert
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Impfungen
Wundstarrkrampf
Zecken
Sonstiges:
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Kontaktperson im Notfall
Name
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Vorname
Nachname
Adresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
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-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.de
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Sonstige Ansprechpartner
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
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Hausarzt
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Vorname
Nachname
Adresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
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-
Vorwahl
Telefonnummer
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Kopie Personalausweis oder Reisepass
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Kopie Impfpass
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Antrag auf Zuschuss nach LJP
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Mein Sohn/Meine Tochter ist von mir angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen des Zeltlagers unbedingt Folge zu leisten. Haftung bei selbstständigen Unternehmungen, die nicht mit den Mitarbeitern abgesprochen sind übernimmt der/die Teilnehmer/in bzw. die Erziehungsberechtigte/n selbst. Info und Umfang des Programms laut Info/Merkblatt sowie die Teilnahmebedingungen erkenne ich ausdrücklich als verbindlichen Vertragsbestandteil an, insbesondere auch die Bestimmung zur Veröffentlichungsvereinbarung
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Stimme zu
Datum
Datum
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Ort
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