Hospital Discharge Template

Образац за болнички отпуст
Основне информације
Попуните овај образац за све отпусте из болнице. Погледајте Упутство за попуњавање обрасца отпуста из болнице за информације о томе како да попуните овај образац.
ИД Пацијента
Пуно име пацијента

ИмеПрезиме
Број телефона
Format: (000) 000-0000.
Лекар

ИмеПрезиме
Назив установе
Датум краја лечења

DayMonthYear
Датум
Отпуштање потврђена од стране лекараПлан отпуста договорен са породицом и здравственим радникомЈасан опис плана отпуштања дефинисанНапомене о терапији (ако је примењиво)

Здравствене информације
Молимо вас да попуните детаље о тренутном здравственом стању пацијента и наведите зашто услуге {nazivUstanove} више нису потребне за овог пацијента. (Користите пуне реченице, једноставан језик и без скраћеница)
а. Датум примања у {nazivUstanove}

ДанМесецГодина
б. Симптоми које сте имали на пријему укључују
в. Испод је оно што вам је дијагностиковано
г. Испод је оно чиме сте се лечили
д. Ваши тестови и одговарајући резултати укључују
ђ. Особа која вас је проценила је
е. Ваш тренутни план лечења укључује
ф. Овде је медицински проблем који је решен
г. Са вашим побољшаним стањем, ваша потребна нега се може безбедно пружити у
х. Ево вашег плана отпуштања и пратеће неге
Друге информације
Име особе која попуњава овајобразац

ИмеПрезиме
Број телефона
Format: (000) 000-0000.
Потпис особе која је попунила образац
Should be Empty:

Образац за болнички отпуст