Injury Report

Agility Association of Canada
Injury Report

Rapport sur les blessures
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Preferred Language / Langue préférée*
This form is to be used by handlers to report injuries or suspected injuries sustained by their dogs during agility trialing or training. Data from this form will be used to compile statistics on dog injuries relative to agility performance and equipment standards. Trends in injury type may be used by the Board of Directors to guide changes in equipment design and construction specifications and other issues of safety.
Les compétiteurs doivent utiliser ce formulaire pour signaler des blessures que leur chien a subi en concours ou à l’entraînement. Les données de ce formulaire permettront de compiler des statistiques sur les blessures que subissent les chiens relativement à l’agilité elle-même et aux normes de l’équipement. Le Conseil peut utiliser les tendances en matière de blessures pour suggérer des modifications à la conception et aux normes de construction de l’équipement et aux autres questions de sécurité.
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Incident Report

Report injuries in a timely fashion.

Provide as much supporting information as possible. This can include photos of the injury, veterinary reports, video of the run in question, links to YouTube uploads, images of any equipment involved, etc.

You may use this form to submit a report on a suspected injury that did not require veterinary or other professional intervention (i.e. a scrape that did not require sutures, a torn nail that responded to home treatment, etc.).

DO NOT use this form to report injuries related to dog aggression (use the Incident Report Form).

DO NOT submit third party reports. Limit the use of the form to injuries or suspected injuries sustained by your own dog or a dog that you were handling when the injury occurred.

Fill out as much of the form as you can. If your dog’s treatment or recovery is not yet complete provide follow-up information when it becomes available, as available.
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Rapport d’incident

Veuillez signaler les blessures en temps utile.

Veuillez fournir autant de renseignements que possible. Cela peut comprendre des photos de la blessure, des rapports vétérinaires, une vidéo du passage en question, des liens vers des vidéos téléversées sur YouTube, des photos ou illustrations de l’équipement en question, etc.

Vous pouvez utiliser ce formulaire pour soumettre un rapport sur une blessure présumée qui n’a pas exigé́ l’intervention d’un vétérinaire ou autre professionnel (une égratignure qui n’a pas nécessité́ de points de suture ou un ongle arraché qui a facilement été́ traité à la maison).

Veuillez NE PAS utiliser ce formulaire pour signaler des blessures découlant de l’agression d’un chien (utilisez plutôt le formulaire de signalement d’un incident).

Veuillez NE PAS soumettre de rapport d’un tiers. Restreignez son usage aux blessures ou aux blessures présumées que votre chien ou un chien que vous conduisiez a subi.

Remplissez le formulaire aussi complètement que possible. Vous pouvez y joindre des pages supplémentaires au besoin.

Si le traitement ou la convalescence de votre chien n’est pas terminée, fournissez un suivi de l’évolution si possible.

Section 1 - Reporter / Auteur du signalement
This could be the owner or handler. / Ce peut être le propriétaire ou le conducteur.
Are you an AAC Member?/ Êtes-vous membre de l'AAC?

No/NonYes/Oui
If you are an AAC Member, enter your membership number and your account email address.

Note that two-part authentication is required (AAC membership number and account email).
Si vous êtes membre de l’AAC, saisissez votre numéro de membre et l’adresse électronique de votre compte.

Prenez note qu’une authentification en deux parties est exigée (numéro d’adhésion à l’AAC et adresse électronique du compte).
AAC Membership Number / Numéro d’adhésion à l’AAC
AAC Account Email Address / Adresse électronique du compte auprès de l’AAC
Temp Membership
Mem-Num
Membership_Status
Name / Nom*

First Name / PrénomLast Name / Nom de famille
Street Address / Adresse postale*
City / Ville*
Province*
Postal Code / Code postal*
Email / Adresse électronique*
Phone Number / Numéro de téléphone
Years competing (any venue)
Nombre d’années en compétition (n’importe quelle organisation)

Section 2 - Dog Information / Renseignements sur le chien
Dog ID Number / Numéro d’identification du chien
Dog-ID No*
Call Name / Nom usuel*
Breed / Race*
Birth Date / Date de naissance*
M/D/Y
Weight / Poids*
lb
Gender
Sexe
Height at Withers / Taille au garrot*
Body Condition Score / Indice de condition corporelle*
For information see the document located in Section 6 - Body Condition Score.
Pour de plus amples renseignements, voir le document de la section 6 – Indice de condition corporelle.
Competition Jump Height (inches) / Hauteur de saut en compétition (pouces)*
Jump Height When Injury Occurred (inches) / Hauteur de saut lorsque la blessure s’est produite (pouces)*
Years competing (any venue) / Nombre d’années en compétition (n’importe quelle organisation)*
Highest title (any venue) / Titre le plus élevé (n’importe quelle organisation)*
Average Number of Trials per Year / Moyenne des concours/année*
Approximate Hours/week spent in agility training / Heures approx./semaine d’entraînement en agilité*
List other types of dog training and approximate hours/week
Énumérez les autres genres d’entraînement et le nombre approximatif d’heures par semaine.
Pre-existing medical conditions, if any (e.g. Hip dysplasia , hypothyroidism)
Problèmes de santé préexistants le cas échéant (p. ex. : dysplasie de la hanche, hypothyroïdisme)
List any medications, supplements and/or therapies that your dog receives related to performance
Énumérez les médicaments, suppléments et/ou thérapies de votre chien relativement à la performance.

Section 3 - Injury Information / Renseignements sur la blessure
Be specific and provide as much detail as possible.
Soyez précis et donnez autant de détails que possible.
Date of Injury / Date de la blessure

YearMonthDay
Where the injury occurred (i.e. “Adv. std 1, ABC agility, Judge J. Doe”, OR “in my backyard”, etc.).*
Où s’est produit la blessure (p. ex. : agilité standard inter 1, ABC Agility, juge, OU dans ma cour arrière, etc.)*
Cause of Injury (i.e. Fell off dog walk, hit muzzle on chute barrel, slipped on wet grass).*
Cause de la blessure (p. ex. : est tombé de la passerelle, a frappé l’entrée du tunnel souple, a glissé sur de l’herbe mouillée) *
Body part or parts injured (i.e. skin, eyes, pads, legs, toes, etc.).*
Partie du corps (p. ex. : peau, yeux, coussinets plantaires, orteils, membre, etc.)*
Nature of injury (i.e. torn toenail, cut face, lame right fore, ruptured ACL).*
Nature de la blessure (p. ex. : ongle arraché, coupure sur la face, boiteries du membre avant droit, rupture d’un ligament croisé, etc.)*
Did a veterinarian or other health care provider evaluate and/or treat the injury at any time?*

YesNo
If you answered yes, describe the required treatment(s) in as much detail as you can, and/or include a copy of the report(s).
Un vétérinaire ou un autre prestataire de soins de santé a-t-il évalué et/ou traité la blessure?*

OuiNon
Si vous avez répondu oui, décrire en détail le ou les traitements reçus et/ou joignez une copie des rapports.
Length of time off training/trialing, if any.
Durée de l’absence aux concours/à l’entraînement le cas échéant.
Were there any lasting effects or problems from the injury?*

YesNo
If yes, please describe.
Y a-t-il eu un impact ou un problème durable découlant de la blessure?*

OuiNon
Si oui, veuillez décrire.

Section 4 - Circumstances Surrounding the Injury / Circonstances entourant la blessure
I KNOW HOW MY DOG WAS INJURED / JE SAIS COMMENT MON CHIEN A ÉTÉ BLESSÉ*

Yes/OuiNo/Non
If you do not know how your dog was injured, skip the rest of this section.
Si vous ne savez pas comment votre chien s’est blessé, sautez le reste de cette section.

Select the obstacle (or obstacles) involved in the injury. Describe the obstacle in as much detail as possible. Use OTHER to describe any unique circumstances (for example a support pillar in the ring).
Sélectionnez l’obstacle (ou les obstacles) qui a causé la blessure. Décrire l’obstacle avec autant de détails que possible. Utiliser AUTRE pour décrire une circonstance unique (par exemple, une colonne dans une enceinte).

Jump Comments
Commentaires sur le saut

	Select	Tire Style	Suspension	Comments
Tire Jump

	Sélectionnez	Le genre de pneu	Le moyen de suspension	Commentaires
Pneu

Section 5 - Supporting Documentation / Documents justificatifs
Attach all relevant and supporting documentation.
Joignez tous les documents justificatifs et pertinents.
List Attachments / Énumérez les pièces jointes

Photos of the injury/Photos de la blessurePhotos of the equipment/Photos de l’équipementVideo of the injury/Vidéo de la blessureVeterinary Reports/Rapports vétérinairesX-Rays or Ultrasound/Radiographie ou échographieOther
Attachments / Pièces jointes

Glisser et déposer les fichiers ici
Cancelof

Section 6 - Body Condition Score / Indice de condition corporelle
Use this chart to answer the Body Condition Score question in Section 2 - Dog Information.
Utilisez ce tableau pour répondre à la question sur l’Indice de condition corporelle de la section 2 – Renseignements sur le chien.
Body Condition Score
Indice de Condittion Corporelle

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Questions or issues regarding this form? Please contact AAC Forms Management.

Des questions ou des problèmes concernant ce formulaire? Veuillez contacter AAC Forms Management.

Version 2023Dec11

End
Should be Empty:

	Select	Surface	Comments
A-Frame
Dog Walk
Teeter

	Sélectionnez	Surface	Commentaires
Palissade
Passerelle
Balançoire

	Select	Winged	Ground Bar	Construction	Cup Style
Single
Double
Ascending
Broad

	Sélectionnez	Avec ailes	Barre au sol	Construction	Genre de taquet
Saut droit
Oxer
Barres de Spa
Saut en longueur

	Select	Comments
Table
Weave Poles
Chute
Tunnel
Other*

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