Formulaire d'intérêt pour la Carte proximité saisonnier 2026
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  • Formulaire d'intérêt pour la Carte proximité saisonnier 2026

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    Ce formulaire est pour exprimer votre intérêt à participer au programme saisonnier, qui se déroule du 1er juillet 2026 au 31 octobre 2026. La période pour remplir ce formulaire du 1er avril au 31 mai 2026. 

    La demande pour la Carte proximité est plus grande que la disponibilité de son financement. Remplir ce formulaire ne vous garantit pas une carte.

    Une sélection aléatoire sera faite parmi les personnes intéressées en juin. Nous communiquerons avec vous en juin pour vous dire si vous êtes sélectionné.e ou non

    La Carte proximité est réservée aux membres du Carrefour solidaire. Si vous n'êtes pas membre du Carrefour solidaire, vous pouvez vous inscrire gratuitement en complétant ce formulaire.

     

    Qu'est-ce que la Carte proximité ?
    La Carte proximité est un programme de coupons nourriciers qui soutient des ménages en situation d'insécurité alimentaire tout en supportant les systèmes alimentaires locaux dans plusieurs régions du Québec. La Carte proximité est une carte prépayée distribuée gratuitement à des ménages qui vivent de l'insécurité alimentaire, et est rechargée à chaque mois pour la durée du programme, en fonction du nombre de personnes dans le ménage. Elle peut être utilisée comme mode de paiement pour acheter des aliments frais et locaux auprès de marchands partenaires qui s'engagent à s'approvisionner en circuit court. Pour plus d'infos, visitez le site web :carteproximite.org

    La Carte proximité est acceptée chez tous nos marchands partenaires. Retrouvez la liste complète ainsi que leur localisation ici :carteproximite.org/commerces/

     

    Confidentialité
    Toutes les informations dans ce document resteront confidentielles. Nous les partagerons seulement avec l'organisme qui vous distribue la Carte. Certaines réponses seront utilisées de manière anonyme à des fins statistiques afin d'améliorer le programme.

    En participant au programme, vous acceptez de recevoir une infolettre mensuelle avec des informations importantes en lien avec le programme. Vous pouvez vous désabonner en tout temps.

  • 1. Avez-vous déjà rempli ce formulaire d'inscription pour la Carte proximité avec un autre organisme pour cette période, Carte proximité estivale 2026 ?*
  • 2. Avez-vous déjà reçu une Carte proximité dans le passé ?*
  • 3. Pouvez-vous confirmer que vous, ou autre membre de votre ménage, êtes en mesure de vous rendre dans un des marchés participants au programme Carte proximité ?*
  • 4. En ce moment, avez-vous la capacité d'acheter de la nourriture en qualité et en quantité suffisante pour votre ménage ? (Cette question nous aide à déterminer votre éligibilité.)*
  • Ce programme s'adresse aux personnes qui vivent de l'insécurité alimentaire. Si vous considérez que vous vivez de l'insécurité alimentaire, veuillez cocher l'option « Non » à la question précédente.

  • 4.a. Cochez toutes les options qui correspondent à votre situation en ce moment :*
  • Format: (000) 000-0000.
  • 9. Quel est le meilleur moyen de vous joindre tout au long de la saison ?*
  • 10. Dans quelle langue préférez-vous recevoir l'infolettre du programme ?*
  • 11. Dans quelle langue préférez-vous recevoir les documents explicatifs du programme ?*
  • Les prochaines questions servent à des fins statistiques et n'affectent pas votre éligibilité au programme.

  • 14. Quel est votre genre ?*
  • 15. Quelle est votre catégorie d'âge ?*
  • 17. Cochez toutes les options qui correspondent à votre situation : (Cette question nous permet de mieux anticiper les facteurs reconnus dans la société canadienne qui peuvent impacter l'accès à une saine alimentation. Les réponses n'affectent pas votre éligibilité à la Carte proximité. Vous pouvez aussi choisir de ne pas y répondre, en cochant « Je préfère ne pas répondre »).*
  • Déclaration de consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels

  • Par la présente, je consens, d'une façon libre et éclairée, à ce que tous les renseignements personnels que j'ai communiqués dans ce formulaire soient :

    Collectés aux fins suivantes :

    • Identification et gestion des participant.e.s ;
    • Communication avec les participant.es du programme dans le cadre de demandes d'informations, ou afin d'offrir un service aux participant.e.s lorsque requis ;
    • Toutes autres fins qui pourraient survenir permettant l'atteinte du service rendu par l'organisation.

    Si d'autres fins venaient à survenir, le.a participant.e sera averti.e de ces changements et un renouvellement de consentement lui sera demandé.

    Conservés :
    Par la présente, j'accorde le droit de conserver les renseignements personnels collectés dans la base de données de participant.es du programme selon les normes de sécurité requises durant cinq ans, à moins que j'en demande par écrit, la destruction.

    Partagés :
    Je suis conscient.e que ces renseignements personnels seront accessibles à toutes personnes de l'organisme touchant au processus de gestion de participant.es au programme.

    J'accorde le droit d'importer mes renseignements personnels au sein d'outils informatiques utilisés en soutien des activités pour lesquelles ils ont été collectés (activités énumérées dans la section Collectés).

    Aucune information personnelle ne sera divulguée auprès de tierces personnes excepté pour les fins énumérées au sein de la section Collectés, ou sous une forme agrégée et anonymisée à des fins d'analyse, comme décrit ci-dessous.

    Analysés :
    Je consens à ce que lesdits renseignements personnels soient regroupés et anonymisés afin de créer des données statistiques que l'organisme pourra utiliser pour améliorer les processus, examiner les intérêts des usagers et des participant.e.s., et mesurer l'impact des projets.

    Toutefois, veuillez noter que, si vous choisissez de ne pas nous fournir vos renseignements personnels, l'accès à la Carte proximité vous sera automatiquement refusé.

  • 18. Déclaration de consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels*
  • 19. Je consens à être contacté.e dans le cadre de l'évaluation pour parler de mon expérience.*
  • Merci d'avoir rempli le formulaire !

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