[L-13] Lead Testing Reimbursement Form

[L-13] Mẫu Yêu Cầu Bồi Hoàn Chi Phí Xét Nghiệm Chì

Cho Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Trẻ Em Được Cấp Phép
Yêu cầu để được bồi hoàn:
1. Đã hoàn thành xét nghiệm chì từ Phòng thí nghiệm được ORELAP phê duyệt và nộp kết quả cho CCLD.
2. Mẫu đơn W-9 Thay Thế của Đại Học Western Oregon (WOU)
Lưu ý: Phí xử lý gấp không được bồi hoàn và phí vận chuyển chỉ được bồi hoàn nếu được bao gồm trên biên lai của phòng xét nghiệm.
Tên Chương Trình/Nhà Cung Cấp
Số Giấy Phép Chương Trình
Số Điện Thoại
Format: (000) 000-0000.
Địa chỉ email
example@example.com
Bạn có cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ em cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi (từ 0-3 tuổi)?
Ngày Xét Nghiệm
Số Kết Quả Xét Nghiệm
Tên Phòng Xét Nghiệm Được ORELAP phê duyệt
Số Tiền
Bao gồm những giấy tờ sau kèm theo mẫu đơn này: (Lưu ý: Tạm ngừng xử lý thanh toán đối với những mẫu đơn thiếu thông tin cho đến khi được điền đầy đủ thông tin).
1. (Các) biên lai phí vận chuyển nếu áp dụng
2. Mẫu đơn W-9 Thay Thế của Đại Học Western Oregon (WOU)
(Các) biên lai phí vận chuyển nếu áp dụng

Cancelof
(Các) biên lai phí vận chuyển nếu áp dụng

(Phải khớp với Mẫu đơn W-9 Thay Thế của Đại Học Western Oregon (WOU)).
Tên doanh nghiệp/cá nhân yêu cầu bồi hoàn
Địa Chỉ Đường Phố
Thành Phố, Tiểu Bang, Mã Zip
Chữ Ký
Ngày

MonthDayYear
Date

[L-13] Mẫu Yêu Cầu Bồi Hoàn Chi Phí Xét Nghiệm Chì

(Các) biên lai phí vận chuyển nếu áp dụng

Bảng Câu Hỏi Về Nhân Khẩu Học