• [L-13] 鉛測試費用報銷表

    適用對象: 持有執照的托育提供者
  • 費用報銷所需資料:

    1. 已完成由 ORELAP 認可實驗室進行的鉛測試,並將結果提交至 CCLD。
    2. 提供西俄勒岡大學替代W-9 表格且資料須與IRS 紀錄相同。

    注意: 加急處理費用不予報銷,運費僅在實驗室收據上列出時才得以報銷。

  • Format: (000) 000-0000.
  • 您是否提供嬰幼兒(0-3 歲)的托育服務?*
  • 請隨此表格一併附上下列資料: (注意! 缺少任何補充資料將會延遲付款時程。)

    1. 實驗室收據,收據列出運費(如適用)
    2. 西俄勒岡大學的替代W-9表格
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  • 付款資訊:

    (必須與西俄勒岡大學的替代W-9表格內容一致) 
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  • 人口統計問卷

    您可以選擇不提供人口統計資料。這不影響您的費用發還/津貼申請。
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    • 1. 以下哪一項描述最符合你的種族或種族身份?多選。
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    • 美國原住民
    • HISPANIC or LATINX 
    • 西班牙語裔或拉美人
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    • 亞洲人
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    • 夏威夷土著或太平洋島民
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