• [LE-21] 安全與品質提升補助申請表

    適用於參加 ERDC 補助的免執照家庭式托育提供者
  • 誰符合資格? 參與 ERDC 補助的免執照家庭式托育提供者。

    可申請補助的項目? 補助可用於設備購置或設施維修的費用,前提是費用由托育計畫直接支付,且未由第三方支付,必有助於符合DELC的健康與安全要求。每年補助金不得超過250美元。

    申請補助所需文件:

    1. 原始付款收據。
    2. 提供西俄勒岡大學替代W-9表格且資料須與IRS紀錄相同。

     

     

    如有疑問,請致電: 503-838-8008, tripayments@wou.edu

  • Format: (000) 000-0000.
  • Do you provide childcare to infants or toddlers (ages 0-3)?*
    • Item 2 
    • Item 3 
    • Item 4 
    • Item 5 
    • Item 6 
    • Item 7 
    • Item 8 
    • Item 9 
    • End items 
    • 您是如何得知此補助的?
    • 請隨此表格一併附上下列資料: (注意: 若資料不完整,將延遲付款時程。)

        1. 原始收據
        2. 西俄勒岡大學的替代W-9表格
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    • 付款資訊:

      (必須與西俄勒岡大學的替代W-9表格內容一致) 
    • 本人簽名即表示上述資訊真實且準確,並確認費用由本人/本計畫直接支付,且未由第三方支付。

    • 日期*
       - -
  • 人口統計問卷

    您可以選擇不提供人口統計資料。這不影響您的費用發還/津貼申請。
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    • 1. 以下哪一項描述最符合你的種族或種族身份?多選。
    • NATIVE AMERICAN 
    • 美國原住民
    • HISPANIC or LATINX 
    • 西班牙語裔或拉美人
    • ASIAN 
    • 亞洲人
    • NATIVE HAWAIIAN or PACIFIC ISLANDER 
    • 夏威夷土著或太平洋島民
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    • 黑人或非裔美國人
    • MIDDLE EASTERN 
    • 中東人
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