Qualificação para Compra
Procedimento do Sistema de Gestão da Qualidade - FORM QUA Nº 016 Rev.02
Produtos de Interesse
*
Testes de Diagnóstico ou outros Produtos Para a Saúde (Correlatos)
Medicamentos
Ramo de Atividade
*
Distribuidor / Drogaria
Hospital / Clínica / Laboratório / Outro Serviço de Saúde PRIVADO
Hospital ou Instituição Pública, Fundo Público ou Associação semelhante
Nome
*
Identificação de quem está preenchendo
Função
*
Please Select
ADM
DIRETOR
COMERCIAL
QUALIDADE
TECNICO
OUTRO
Razão Social
*
CNPJ
*
Inscrição Estadual
*
Caso seja ISENTO, preencher "000"
Fone empresa
*
Formato do nº (xx) XXXX-XXXX
E-mail Cliente
*
exemplo@exemplo.com.br
Endereço
*
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Representante que te atende:
*
Please Select
Não tenho representante / Não sei
Alberto
Andrea
Alexandre
Aparecida Lima
CapitalMED (Elaine) (61)98506-4211
Daiane (61) 98289-0700
Danielle Zimny
Diego Camelo (61)98172-8903
Diogo (62)98608-5127
Fabiana
Fabio Queiroz
Fernando
Giulio Pardini
Izolda
Jefferson (11)98270-1627
Jose Vidal (62)98210-1222
José Raimundo (61)98101-6794
Leonardo Fahrion
Luís Aragão (61)98273-1435
Marcela (61)98572-0801
Micheline (79)99828-4019
Neandro Barbosa
Renan
Tathiane
Vanessa Laini (31)99873-3636
Vitor
Wilson
E-mail do representante:
A instituição se responsabiliza pela contratação de empresa transportadora devidamente licenciada e que possua AFE (ANVISA) específica para o exercício da atividade.
*
Sim
Não
A empresa possui CBPDA - Certificação de Boas Praticas de Distribuição e Armazenamento expedido pela ANVISA?
*
Sim
Não
Anexe o Certificado de Boas Práticas de Distribuição e Armazenamento? (Não obrigatório)
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Voltar
Próximo
QUESTIONÁRIO DE QUALIFICAÇÃO
Responda com "SIM" ou "NÃO" ao assinalar a coluna correspondente
*
SIM
NÃO
A instituição possui profissional responsável técnico habilitado para se responsabilizar pelo produto adquirido?
A instituição exerce Boas Práticas nas atividades de Saúde desempenhadas, e se compromete com a regulamentação sanitária vigente?
A instituição se compromete em assegurar a manutenção da cadeia de rastreabilidade, mantendo as informações quanto à destinação dos lotes de produtos adquiridos?
A instituição se compromete em assegurar que o transporte e o armazenamento do produto sejam feitos em conformidade com os requisitos de temperatura e umidade estabelecidos pelo fabricante?
OBSERVAÇÕES DO CLIENTE
Envio de Documentos
*Favor anexar os documentos abaixo solicitados dentro do prazo de validade. ** No caso de compra por Fundos Estaduais, Municipais, Prefeituras, etc, favor anexar a documentação sanitária (CRT e Alvará) referentes à unidade de distribuição e/ou farmácia central que receberá os produtos.
Cartão CNPJ
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Cartão de Inscrição Estadual
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Autorização de Funcionamento(AFE) p/ Medicamentos
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
EMITIDA PELA ANVISA
Cancel
of
Última Alteração do Contrato Social (ou Estatuto)
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Alvará de Localização e Funcionamento ou Licenciamento Integrado vigente
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
ALVARÁ EMITIDO PELA PREFEITURA E QUE ESTEJA NO PRAZO DE VALIDADE (CASO ESTEJA VENCIDO, ANEXAR JUNTO AO DOCUMENTO O PROTOCOLO DE RENOVAÇÃO)
Cancel
of
Licença Sanitária vigente
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
ALVARÁ SANITÁRIO EMITIDO PELA VIGILÂNCIA SANITÁRIA LOCAL E QUE ESTEJA NO PRAZO DE VALIDADE (CASO ESTEJA VENCIDO, ANEXAR JUNTO AO DOCUMENTO O PROTOCOLO DE RENOVAÇÃO)
Cancel
of
Autorização de Funcionamento(AFE) p/ Produtos Para a Saúde
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
EMITIDA PELA ANVISA
Cancel
of
Autorização Especial (AE) para Medicamentos Controlados
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
EMITIDA PELA ANVISA. Obrigatório para Medicamentos Sujeitos a Controle Especial
Cancel
of
Certificado de Responsabilidade Técnica da instituição
*
Pesquisar arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
EMITIDO PELO CONSELHO DE CLASSE (CASO ESTEJA VENCIDO, ANEXAR JUNTO AO DOCUMENTO O PROTOCOLO DE RENOVAÇÃO)
Cancel
of
Contatos
Por gentileza informar o nome e e-mail dos respectivos contatos:
Qualidade - RT (Nome)
*
Nome RT
Qualidade - RT (E-mail)
*
Email do RT (responsável técnico)
Financeiro(Nome)
*
Nome responsável
Financeiro (E-mail)
*
exemplo@exemplo.com.br
Logística / Estoque (Nome)
*
Nome responsável
Logística / Estoque (E-mail)
*
exemplo@exemplo.com.br
Compras (Nome)
*
Nome responsável
Compras (E-mail)
*
exemplo@exemplo.com.br
Enviar
Should be Empty: